Arixtra^® (fondaparinuks) je injekcijski antikoagulans za širok raspon indikacija.¹

Farmakodinamički učinci:¹

• fondaparinuks je sintetski i selektivni inhibitor aktiviranog faktora X (Xa)
• antitrombotičko djelovanje fondaparinuksa rezultat je selektivne inhibicije faktora Xa posredovane antitrombinom III (antitrombinom) (slika 1). Kada se veže za fondaparinuks, inhibitorna aktivnost antitrombina prema faktoru Xa pojačana je 300 puta. Inhibicija faktora Xa prekida kaskadu zgrušavanja krvi i inhibira stvaranje trombina i razvoj tromba. Fondaparinuks ne deaktivira trombin (aktivirani faktor II) i nema učinka na trombocite.¹

  

Pripremljeno prema 2.

Slika 1. Mehanizam antikoagulantnog djelovanja fondaparinuksa²

Učinkovitost^1-11

Prevencija venske tromboembolije (VTE) u bolesnika podvrgnutih velikim ortopedskim zahvatima¹

Fondaparinuks je bio znatno učinkovitiji od enoksaparina u smanjenju ukupne učestalosti VTE nakon velikih ortopedskih operacija.

Meta-analiza četiri randomizirana, dvostruko slijepa ispitivanja faze III uspoređivala je djelotvornost fondaparinuksa (2,5 mg jednom dnevno s.c.) u odnosu na enoksaparin (1x40 mg ili 2x30 mg dnevno s.c.) u sprječavanju VTE nakon velikih ortopedskih zahvata u preko 7000 visokorizičnih bolesnika.

Ukupna incidencija VTE do 11. dana bila je niža kod fondaparinuksa u usporedbi s enoksaparinom (6,8% prema 13,7%), s ukupnim smanjenjem rizika od 55,2% (p <0,001; Slika 2.).

Slika 2.

Pripremljeno prema 1.

Prevencija VTE u bolesnika pod visokim rizikom od tromboembolijskih
komplikacija podvrgnutih abdominalnim operacijama^2,3

Postoperativno, fondaparinuks je bio barem jednako učinkovit kao perioperativni dalteparin u 
pacijenata koji su podvrgnuti visokorizičnom abdominalnom zahvatu.

PEGASUS je bilo dvostruko slijepo, randomizirano ispitivanje koje je procjenjivalo je li fondaparinuks učinkovitije smanjio rizik od VTE od dalteparina u približno 2000 pacijenata koji su bili podvrgnuti velikim abdominalnim zahvatima.

Fondaparinuks je pokazao značajno veću učinkovitost od dalteparina u predefiniranoj podskupini pacijenata koji su podvrgnuti operacijama abdominalnih karcinoma, dok je u preostaloj populaciji bolesnika u studiji pokazao neinferiornost u odnosu na dalteparin (vidi Sliku 3.).

Slika 3.

Pripremljeno prema 2,3.

ARTEMIS je dvostruko slijepo, randomizirano ispitivanje koje je imalo za cilj procijeniti učinkovitost i sigurnost fondaparinuksa na više od 800 akutnih internističkih bolesnika u dobi ≥ 60 godina primljenih u bolnicu zbog kongestivnog zatajenja srca, akutne respiratorne bolesti u prisutnosti kronične bolesti pluća ili akutne zarazne ili upalne bolesti, uz pretpostavku ležanja u bolničkoj postelji od ≥ 4 dana. Pacijenti su randomizirani da primaju 2,5 mg fondaparinuksa ili placebo s.c. jednom dnevno tijekom 6-14 dana.⁴
Fondaparinuks je bio učinkovit u sprječavanju asimptomatske i simptomatske VTE, pokazujući relativno smanjenje rizika za 46,7% u usporedbi s placebom (vidjeti Sliku 4.).

Slika 4.

VTE = venska tromboembolija DVT = duboka venska tromboza PE = plućna embolija

Pripremljeno prema 4.

Liječenje akutne simptomatske DVT i plućne embolije^5,6

Fondaparinuks je bio barem jednako učinkovit kao trenutni standard skrbi u liječenju DVT -a i plućne embolije (PE).

Liječenje DVT-a^5,6

U ispitivanju MATISSE-DVT, više od 2000 bolesnika s akutnom simptomatskom DVT randomizirano je za primanje doze fondaparinuksa temeljene na težini (vidi Tablicu 1.) ili enoksaparina 1 mg/kg tjelesne težine s.c. jednom dnevno tijekom ≥ 5 dana, a sve do početka liječenja antagonistom vitamina K.
Fondaparinux je bio barem jednako učinkovit kao i enoksaparin u smanjenju povratka VTE do 3 mjeseca nakon postavljanja dijagnoze (vidi Sliku 5.).
Tablica 1.

s.c.=supkutana injekcija

Pripremljeno prema 5,6.

Slika 5. MATISSE-DVT: recidiv VTE do 3 mjeseca nakon dijagnoze sa simptomatskom DVT (% pacijenata)⁵

Pripremljeno prema 5.

Liječenje plućne embolije (PE)⁶

MATISSE-PE bila je otvorena studija na više od 2000 bolesnika s akutnom simptomatskom PE. Pacijenti su randomizirani da primaju fondaparinuks temeljen na tjelesnoj težini (vidi Tablicu 1.) ili intravenski nefrakcionirani heparin (UFH) ≥ 5 dana, sve dok se ne uspostavi liječenje antagonistom vitamina K.
Kada se koristio u početnom liječenju simptomatske PE, fondaparinuks je pokazao relativno smanjenje rizika za 24% u usporedbi s UFH. Apsolutna razlika od -1,2% potvrdila je neinferiornost (vidi Sliku 6.).

Slika 6. MATISSE-PE: recidiv VTE do 3 mjeseca nakon dijagnoze sa simptomatskim PE (% bolesnika)⁶

VTE = venska tromboembolija; PE = plućna embolija; CI = interval pouzdanosti; UFH = nefrakcionirani (unfractioned) heparin; aPTT = aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

Prilagođeno prema 6.

Liječenje akutne izolirane tromboze površinskih vena (SVT=superficial vein thrombosis)⁷

Fondaparinuks je značajno učinkovitiji od placeba u smanjenju broja ponavljajućih tromboembolijskih događaja u bolesnika sa SVT
CALISTO je međunarodno, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje u kojem je približno 3000 pacijenata s akutnom izoliranom simptomatskom SVT potkoljenice randomizirano primalo 2,5 mg fondaparinuksa ili placebo s.c. jednom dnevno tijekom 45 dana. Studija je imala za cilj procijeniti učinkovitost fondaparinuksa u smanjenju simptomatskih komplikacija VTE ili smrti.
Osim učestalosti smrti, koja se nije razlikovala među skupinama, fondaparinuks je značajno smanjio svaku komponentu primarnog ishoda učinkovitosti (uključujući incidenciju simptomatske DVT, PE ili recidiv SVT -a) u usporedbi s placebom do kraja liječenja (dan 47) za 85% (p <0,001). Prednosti su ostale do razdoblja praćenja na 77. dan (vidi Sliku 7.).

Slika 7. Primarna krajnja točka učinkovitosti (simptomatska DVT/PE, produženje ili ponavljanje SVT -a, smrt od bilo kojeg uzroka). Dan 47: fondaparinuks 0,9% (n = 13/1502) u odnosu na placebo 5,9% (n = 88/1500).⁷

DVT = duboka venska tromboza; PE = plućna embolija; SVT = površinska (superficial) venska tromboza; CI = interval pouzdanosti (confidence interval); RRR = relativna redukcija rizika

Pripremljeno prema 7.

Liječenje nestabilne angine (UA) ili infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta (NSTEMI)⁸

Fondaparinuks je bio usporediv s enoksaparinom u smanjenju rizika od ishemijskih događaja na 9. dan, ali je značajno smanjio veliko krvarenje i popravio 30-dnevni mortalitet.

OASIS-5 je randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje bez inferiornosti u kojem je približno 20.000 pacijenata s UA/NSTEMI primalo 2,5 mg fondaparinuksa sc jednom dnevno ili enoksaparin 1 mg/kg tjelesne težine s.c. dva puta dnevno. Svi su pacijenti uz randomizaciju dobili standardni medicinski tretman za UA/NSTEMI.
Fondaparinuks je barem jednako učinkovit kao i enoksaparin u smanjenju rizika od ishemijskih događaja do 9. dana, dok je značajno smanjio smrtnost do 180. dana (Slika 8.).

Slika 8. Rezultati učinkovitosti OASIS-5: A-primarna krajnja točka učinkovitosti (sastavljena od ishoda smrti, infarkta miokarda ili refraktorne ishemije na 9. dan); B-mortalitet do 180. dana⁸

Pripremljeno prema 8.

* obzirom na klirens kreatinina < 30 ml/min, prilagođeno 1x na dan 1 mg/kg
** redukcija relativnog rizika
HR-stopa rizika (hazard ratio); CI-interval pouzdanosti (confidence interval)

Pripremljeno prema 8.

Analiza podskupine OASIS-5: pacijenti na perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI)⁹

Analizom podskupina procijenjeni su pacijenti s AKS-om koji su prošli ranu PCI u ispitivanju OASIS-5.
Fondaparinuks je značajno smanjio velika krvarenja, zadržavajući sličnu učinkovitost kao enoksaparin, što je rezultiralo superiornom neto kliničkom koristi za pacijente koji su podvrgnuti
PCI -u, osobito unutar prva 24 sata od početka simptoma.
Čini se da je upotreba UFH umjesto fondaparinuksa u vrijeme PCI-ja spriječila nastanak kateterskog tromba, bez ugrožavanja prednosti kasnijeg liječenja fondaparinuksom.

AKS-akutni koronarni sindrom; PCI-perkutana koronarna intervencija; UFH-nefrakcionirani heparin

Analiza podskupine OASIS-5: utjecaj oštećenja bubrega¹⁰

Dodatna analiza podskupina studije OASIS-5 uspoređivala je učinkovitost fondaparinuksa i enoksaparina u bolesnika sa spektrom bubrežnih oštećenja.

Stope ishemijskih događaja bile su niže s fondaparinuksom od enoksaparina u svim rasponima glomerularne filtracije (GFR), a značajno niže u bolesnika s GFR <58 ml/min/1,73 m².

Liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta (STEMI)¹¹

Ispitivanje OASIS-6 pokazalo je umjereno smanjenje smrtnosti i ponovnog infarkta uz uporabu fondaparinuksa u usporedbi s uobičajenom njegom.

OASIS-6 je dvostruko slijepo, randomizirano ispitivanje koje je procjenjivalo učinkovitost 2,5 mg s.c. fondaparinuksa jednom dnevno u usporedbi s UFH ili placebom (ako UFH nije indiciran) na približno 12000 pacijenata sa STEMI-jem.

Fondaparinuks je značajno smanjio stopu smrtnosti i ponovnog infarkta u bolesnika sa STEMI-jem u usporedbi sa standardnim načinom liječenja (vidi Sliku 9.); međutim, mala je korist primijećena u pacijenata koji su podvrgnuti primarnoj PCI.

Slika 9. Krajnja točka primarne učinkovitosti OASIS-6: smrt ili IM do 30 dana u STEMI pacijenata liječenih fondaparinuksom u odnosu na UFH ili placebo¹¹

IM-infarkt miokarda; STEMI-infarkt miokarda s elevacijom ST spojnice (ST-elevation myocardial infarction); UFHnefrakcionirani (unfractioned) heparin; HRstopa rizika (hazard ratio); CI-interval pouzdanosti (confidence interval)

Pripremljeno prema 11.

Sigurnost i podnošljivost

Sigurnosni podaci prevencije i liječenja venske tromboembolije (VTE) iz kliničkih studija^1-6
Fondaparinux je pokazao sličan sigurnosni profil kao i usporedne terapije, s niskim stopama velikog krvarenja u svim studijama VTE (Tablica 2.)

Pripremljeno prema 1-6.

U bolesnika s UA/NSTEMI, fondaparinuks je bio sličan enoksaparinu u smanjenju rizika od ishemijskih događaja, ali je značajno smanjio stopu velikih krvarenja te poboljšao dugoročni mortalitet i morbiditet (Tablica 3.).⁷

U bolesnika sa STEMI-jem, osobito onih koji nisu podvrgnuti primarnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji, fondaparinuks značajno smanjuje smrtnost iponovni infarkt bez povećanja krvarenja (Tablica 3.)⁸

Pripremljeno prema 7,8.

Slika 10. Sigurnosni podaci OASIS-5 studije: veliko krvarenje (definirano kao smrtonosno krvarenje, intrakranijalno, retroperitonealno ili intraokularno, što dovodi do smanjenja hemoglobina za ≥ 3,0 g/dl ili je potrebna transfuzija ≥ 2 jedinice crvenih krvnih zrnaca) na dan 9⁷

Pripremljeno prema 7.

Doziranje i primjena¹

Doziranje¹

Preporučene doze lijeka Arixtra^® za svaku indikaciju prikazane su ispod. Napunjene štrcaljke jasno su označene bojom prema dozi i sadrže sigurnosni sustav koji osigurava da se igla automatski uvlači u sigurnosni rukav nakon primjene.¹

DVT-duboka venska tromboza; NSTEMI-infarkt miokarda bez elevacije ST spojnice (non-ST segment elevation myocardial infarction); PE-plućna embolija; SC-supkutana primjena; STEMI- infarkt miokarda s povišenjem ST spojnice (ST-elevation myocardial infarction); SVT-površinska (subcutaneous) venska tromboza; UA-nestabilna (unstable) angina

Primjena¹
Arixtra^® se primjenjuje dubokom potkožnom injekcijom dok pacijent leži. Mjesta primjene trebala bi se izmjenjivati između lijeve i desne anterolateralne te lijeve i desne posterolateralne trbušne stjenke. Kako biste izbjegli gubitak lijeka prilikom uporabe napunjene štrcaljke, ne izbacujte mjehurić zraka iz štrcaljke prije injekcije. Cijelu duljinu igle treba umetnuti okomito u kožni nabor koji se drži između palca i kažiprsta; kožni nabor treba držati tijekom cijele injekcije.¹

Kontraindikacije/upozorenja i mjere opreza¹

Više informacija o kontraindikacijama, posebnim upozorenjima te plodnosti, trudnoći i dojenju potražite u Sažetku opisa svojstava lijeka Arixtra^®.

Proizvodnja

Djelatna tvar lijeka Arixtra^® je fondaparinuksnatrij, koji se u potpunosti proizvodi kemijskom sintezom za razliku od konkurenata koji su životinjskog podrijetla (nefrakcionirani heparin i heparini niske molekularne mase [LMWH]).²

Arixtra^® je specifični anti-Xa injekcijski antikoagulans.

Smjernice u liječenju^1-6

Profilaksa venske tromboembolije (VTE) kod odraslih podvrgnutih abdominalnim operativnim zahvatima¹
ACCP (American College of Chest Physicians) smjernice: ˝Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.˝’  

3.6.8. Za bolesnike opće i abdominalno-pelvične kirurgije s visokim rizikom od VTE (6%; Caprini score, ≥5) kod kojih su i niskomolekularni (LWMH) i  nefrakcionirani  heparin  kontraindicirani ili nedostupni i koji nisu pod visokim rizikom od velikih  komplikacija  krvarenja, predlažemo nisku dozu acetilsalicilne kiseline (stupanj 2C), fondaparinuks  (stupanj 2C) ili mehaničku profilaksu, po mogućnosti s IPC-om (stupanj 2C),  u odnosu  na izbjegavanje  uporabe profilakse.

Profilaksa VTE u odraslih internističkih bolesnika²

ASH smjernice ˝American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients˝ Akutno bolesni internistički bolesnici: farmakološka profilaksa VTE Preporuke 1, 2 i 3. U akutno bolesnih internističkih bolesnika, povjerenstvo za smjernice Američkog društva za hematologiju (ASH) radije predlaže upotrebu UFH, LMWH ili fondaparinuksa, nego uporabu parenteralnog antikoagulansa. Među tim antikoagulansima, skupina predlaže korištenje niskomolekularnih heparina (LMWH) ili fondaparinuksa više nego UFH. Napomena: Ove se preporuke primjenjuju i na bolesnike s moždanim udarom koji primaju profilaksu VTE.

Smjernice SZO (Svjetska zdravstvena organizacija): “Kliničko upravljanje infekcijom COVID-19.” ³

Prevencija komplikacija u hospitaliziranih i kritično bolesnih pacijenata s COVID-19: Potencijalni agensi za terapijsku i antikoagulaciju srednjeg intenziteta uključuju heparin niske molekularne mase, nefrakcionirani heparin, izravne oralne antikoagulanse ili fondaparinuks.

Liječenje PE⁴

Smjernice ESC (European Society of Cardiology): ˝Smjernice za dijagnozu i liječenje akutne plućne embolije˝
Parenteralna antikoagulacija
U bolesnika s visokom ili srednjom kliničkom vjerojatnošću plućne embolije (PE), potrebno je započeti antikoagulaciju dok se čekaju rezultati dijagnostičkih testova, što se obično provodi supkutanom terapijom niskomolekularnim heparinom (LMWH) prilagođenom tjelesnoj težini bolesnika ili s fondaparinuksom, ili i.v. nefrakcioniranim heparinom (UFH). Niskomolekularni heparini (LMWH) i fondaparinuks imaju prednost nad UFH za početnu antikoagulaciju kod plućne embolije (PE) jer nose manji rizik izazivanja velikog krvarenja i trombocitopenije izazvane heparinom (HIT). Ni LMWH ni fondaparinuks ne trebaju rutinsko praćenje razina anti-Xa. LMWH ili fondaparinuks preporučuju se iznad UFH-a za većinu pacijenata kojima je potrebna parenteralna antikoagulacija za liječenje PE (vidi Tablicu 4.).

Pripremljeno prema 4.

Liječenje tromboze površinskih vena (Superficial Vein Thrombosis (SVT))⁵

Smjernice European Society for Vascular Surgery (ESVS):
“Smjernice kliničke prakse u liječenju venske tromboze.”
Fondaparinuks se preporučuje u liječenju SVT-a ≥3cm udaljenog od spoja s dubokim 
venama i koji se proteže ≥5 cm u duljinu (vidi Sliku 11.).
Slika 11. Dijagram preporuka u liječenju tromboze površinskih vena⁵

 Pripremljeno prema 5.

Liječenje NSTEMI⁶
Smjernice ESC-a: “Akutni koronarni sindromi (ACS) u bolesnika koji se prezentiraju bez trajne elevacije ST-segmenta”
U bolesnika s NSTEMI-jem, fondaparinuks se može koristiti kao antikoagulant prije PCI-a (vidjeti Tablicu 5).

Pripremljeno prema 6.

Arixtra 2,5 mg/0,5 ml otopina za injekciju

fondaparinuksnatrij

Lijek se izdaje na recept.

Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet u RH: Mylan IRE Healthcare Limited, Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublin 13, Irska

Lokalni predstavnik nositelja odobrenja u RH: Mylan Hrvatska d.o.o., Koranska 2, 10 000 Zagreb

Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: EU/1/02/206/003

Ovaj promotivni materijal sadrži bitne podatke o lijeku istovjetne onima iz Sažetka opisa svojstava lijeka, sukladno članku 15. Pravilnika o načinu oglašavanja o lijekovima (Narodne novine br. 43/15).

Prije propisivanja lijeka Arixtra 2,5 mg/0,5 ml otopina za injekciju molimo pročitajte odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka / Uputu o lijeku, uključujući detaljne informacije o indikacijama, kontraindikacijama, nuspojavama, mjerama opreza te doziranju i načinu primjene dostupne na internetskoj stranici Europske agencije za lijekove (ema.europa.eu).

Samo za zdravstvene radnike.

Terapijske indikacije: prevencija venskih tromboembolijskih događaja (VTE) u odraslih osoba koje se podvrgavaju velikom ortopedskom kirurškom zahvatu na donjim ekstremitetima (npr.operacija frakture kuka, velika operacija koljena ili ugradnja umjetnog kuka); prevencija VTE u odraslih osoba koje se podvrgavaju abdominalnom kirurškom zahvatu kod kojih se procjenjuje da postoji visoki rizik nastanka tromboembolijskih komplikacija kao što su bolesnici koji se podvrgavaju abdominalnom kirurškom zahvatu zbog tumora; prevencija VTE u odraslih nekirurških bolesnika za koje se procjenjuje da postoji visoki rizik nastanka VTE i koji su nepokretni zbog akutne bolesti (npr. srčane insuficijencije i/ili akutnih respiratornih bolesti i/ili akutnih zaraznih ili upalnih bolesti); liječenje nestabilne angine pektoris ili infarkta miokarda bez elevacije ST-segmenta (UA/NSTEMI) u odraslih osoba u kojih nije indicirano hitno (< 120 min) invazivno liječenje perkutanom koronarnom intervencijom; liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI) u odraslih bolesnika koji se liječe tromboliticima ili u onih koji u početku neće primati nijedan drugi oblik reperfuzijskog liječenja; liječenje odraslih osoba s akutnom spontanom i simptomatskom površinskom venskom trombozom donjih ekstremiteta bez prateće duboke venske tromboze. Doziranje: Bolesnici koji se podvrgavaju velikom ortopedskom ili abdominalnom operativnom zahvatu: preporučena doza je 2,5 mg jednom na dan, nakon operacije, supkutano. Početnu dozu treba dati 6 sati po završetku operacije, pod uvjetom da je uspostavljena odgovarajuća hemostaza. Liječenje treba nastaviti do smanjenja rizika od venske tromboembolije, obično dok bolesnik ponovno ne postane pokretan, a najmanje 5-9 dana nakon operacije. Iskustvo pokazuje da u bolesnika nakon operacije slomljenog kuka rizik od VTE postoji i dulje od 9 dana nakon operacije, te je potrebno razmotriti produljenu profilaktičku primjenu fondaparinuksa sve do 24 dodatna dana. Nekirurški bolesnici koji su pod visokim rizikom nastanka tromboembolijskih komplikacija na temelju individualne procjene rizika: preporučena doza je 2,5 mg jednom na dan, supkutano. U takvih bolesnika klinički je ispitano liječenje u trajanju od 6-14 dana. Liječenje nestabilne angine pektoris ili infarkta miokarda bez elevacije ST-segmenta (UA/NSTEMI): preporučena doza je 2,5 mg jednom na dan, supkutano. Liječenje treba započeti što je prije moguće nakon postavljanja dijagnoze i nastaviti ga najdulje 8 dana ili do otpusta iz bolnice, ako uslijedi ranije. Ako se bolesnik podvrgne perkutanoj koronarnoj intervenciji, tijekom zahvata u skladu sa standardnom praksom treba primijeniti nefrakcionirani heparin i pritom razmotriti potencijalni rizik od krvarenja, uključujući i vrijeme proteklo od posljednje doze fondaparinuksa. Vrijeme ponovne primjene fondaparinuksa nakon vađenja uvodnice treba odrediti prema kliničkoj prosudbi. U pivotalnim kliničkim ispitivanjima UA/NSTEMI, liječenje je ponovo uvedeno najranije dva sata nakon vađenja uvodnice. Liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI):

preporučena doza je 2,5 mg jednom na dan. Prva doza primijenjuje se intravenski, a sljedeće doze supkutano. Liječenje treba započeti što je prije moguće nakon postavljanja dijagnoze i nastaviti ga najdulje 8 dana ili do otpusta iz bolnice, ako uslijedi ranije. Ako se bolesnik podvrgava neprimarnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji, tijekom zahvata u skladu sa standardnom praksom treba primijeniti nefrakcionirani heparin i pritom razmotriti potencijalni rizik od krvarenja, uključujući i vrijeme proteklo od posljednje doze.Vrijeme ponovne supkutane primjene fondaparinuksa nakon vađenja uvodnice treba odrediti prema kliničkoj prosudbi. U pivotalnim kliničkim ispitivanjima STEMI, liječenje je ponovo uvedeno najranije tri sata nakon vađenja uvodnice. Bolesnici koji će biti podvrgnuti ugradnji aorto-koronarne premosnice – u predmetnih bolesnika fondaparinuks ne treba davati tijekom 24 sata prije operacije, ako je to moguće, a u terapiju se ponovo može uvesti 48 sati nakon zahvata. Liječenje površinske venske tromboze: preporučena doza je 2,5 mg jednom dnevno, supkutano. Bolesnici kojima je indicirana primjena fondaparinuksa od 2,5 mg su bolesnici s akutnom, simptomatskom, izoliranom, spontanom trombozom površinske vene donjih ekstremiteta, koji zahvaća venu u dužini od barem 5 cm, a potvrđen je ultrazvukom ili nekom drugom objektivnom metodom. Liječenje treba započeti što je moguće prije nakon postavljanja dijagnoze i nakon što je isključena prateća duboka venska tromboza ili površinska venska tromboza unutar 3 cm od safeno-femoralnog ušća. Liječenje treba provoditi tijekom minimalno 30 dana do maksimalno 45 dana u bolesnika s visokim rizikom od nastanka tromboembolijskih komplikacija. Bolesnicima se može preporučiti da sami primjenjuju lijek nakon procjene da su voljni i sposobni to učiniti sami. Liječnici moraju pružiti jasne upute kako bolesnik može sam injicirati lijek. Bolesnici koji se podvrgavaju operativnom zahvatu ili drugim invazivnim postupcima: u bolesnika s trombozom površinske vene koji će se podvrgnuti operaciji ili nekom drugom invazivnom zahvatu, fondaparinuks, kada je to moguće, ne treba davati tijekom 24 sata prije zahvata. Fondaparinuks se može ponovo uvesti barem 6 sati nakon zahvata pod uvjetom da je postignuta odgovarajuća hemostaza. Posebne skupine bolesnika: Prevencija VTE nakon operacije: u bolesnika starijih od 75 godina i/ili tjelesne težine <50 kg i/ili imaju oštećenje bubrega s klirensom kreatinina 20 - 50 ml/min, treba se strogo pridržavati pravilnog trenutka primjene prve injekcije. Prva injekcija fondaparinuksa se ne smije dati prije nego prođe 6 sati od završetka operativnog zahvata. Injekciju se ne smije dati ukoliko nije uspostavljena odgovarajuća hemostaza.

Oštećenje bubrega: Profilaksa VTE - Fondaparinuks se ne smije primijeniti u bolesnika s klirensom kreatinina <20 ml/min. Dozu treba smanjiti na 1,5 mg jedanput na dan u bolesnika s klirensom kreatinina od 20 do 50 ml/min. U bolesnika s blagim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina >50 ml/min) nije potrebno smanjenje doze. Liječenje UA/NSTEMI i STEMI - Fondaparinuks ne treba koristiti u bolesnika s klirensom kreatinina <20 ml/min. U bolesnika s klirensom kreatinina >20 ml/min nije potrebno smanjenje doze. Liječenje površinske venske tromboze - Fondaparinuks ne treba koristiti u bolesnika s klirensom kreatinina. Dozu treba smanjiti na 1,5 mg jedanput na dan u bolesnika s klirensom kreatinina od 20 do 50 ml/min. U bolesnika s blagim oštećenjem bubrega nije potrebno smanjenje doze. Sigurnost i učinkovitost primjene doze od 1,5 mg nije bila proučavana. Oštećenje jetre: Prevencija VTE i liječenje UA/NSTEMI i STEMI - nije potrebna prilagodba doziranja u bolesnika s blagim ili umjerenim jetrenim oštećenjem. U bolesnika s teškim oštećenjem jetre potreban je oprez, jer njegova primjena u toj skupini bolesnika nije ispitivana. Liječenje površinske venske tromboze: Sigurnost i djelotvornost primjene fondaparinuksa u bolesnika s teškim oštećenjem jetre nije ispitivana, stoga se njegova primjena ne preporuča. Pedijatrijska populacija - ne preporuča se primjena fondaparinuksa u bolesnika mlađih od 17 godina zbog nedostatnih podataka o sigurnosti primjene i djelotvornosti. Osobe male tjelesne težine: Prevencija VTE i liječenje UA/NSTEMI i STEMI – bolesnici tjelesne težine <50 kg imaju povišeni rizik od nastupa krvarenja. Eliminacija fondaparinuksa se smanjuje s tjelesnom težinom. Potreban je oprez u takvih bolesnika. Liječenje površinske venske tromboze - Sigurnost i djelotvornost primjene fondaparinuksa u bolesnika s tjelesnom težinom <50 kg nije ispitivana, stoga se njegova primjena ne preporuča. Način primjene: Supkutano: Fondaparinuks se primjenjuje dubokom supkutanom injekcijom dok bolesnik leži. Injekciju treba naizmjenično aplicirati u lijevu i desnu anterolateralnu, te lijevu i desnu osterolateralnu trbušnu stijenku. Kako bi se izbjegao gubitak lijeka, pri uporabi napunjene štrcaljke nemojte istiskivati mjehurić zraka prije injiciranja. Iglu treba uvesti cijelom dužinom okomito u nabor kože koji se drži između palca i kažiprsta; nabor kože treba držati cijelo vrijeme injiciranja. Intravenski (samo prva doza u bolesnika sa STEMI): primjena kroz postojeću intravensku liniju, ili direktno ili uz mali volumen (25 ili 50 ml) 0,9% fiziološke otopine. Kako bi se izbjegao gubitak lijeka, pri uporabi napunjene štrcaljke nemojte istiskivati mjehurić zraka iz štrcaljke prije injiciranja. Nakon injekcije sistem za intravensku primjenu treba dobro isprati fiziološkom otopinom kako bi se osigurala potpuna

primjena lijeka. Ako se primjenjuje mala količina otopine iz vrećice, infuziju treba davati kroz 1–2 min. Za dodatne upute za primjenu, rukovanje i odlaganje vidjeti dio Sažetak. Kontraindikacije: preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari; aktivno klinički značajno krvarenje: akutni bakterijski endocarditis; teško oštećenje bubrega definirano kao klirens kreatinina < 20 ml/min. Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi: Fondaparinuks se ne smije primijeniti intramuskularno. Krvarenje: oprez je potreban u bolesnika s povećanim rizikom od krvarenja, poput bolesnika s urođenim ili stečenim poremećajima zgrušavanja krvi (npr. s brojem trombocita <50000/mm3), aktivnom ulcerativnom gastrointestinalnom bolešću i nedavnim intrakranijalnim krvarenjem, ili u bolesnika koji su nedavno imali operaciju mozga, kralježnice ili očiju. U prevenciji VTE - lijekovi koji mogu povećati rizik od krvarenja ne smiju se primjenjivati istodobno s fondaparinuksom (npr. dezirudin, fibrinolitički lijekovi, antagonisti receptora GP IIb/IIIa, heparin, heparinoidi ili niskomolekularni heparin). Po potrebi, treba uvesti istodobno liječenje antagonistom vitamina K. Ostale antitrombocitne lijekove (acetilsalicilnu kiselinu, dipiridamol, sulfinpirazon, tiklopidin ili klopidogrel) kao i nesteroidne antireumatike treba primjenjivati uz oprez. Ako je istodobna primjena neophodna, potrebno je pažljivo pratiti bolesnika. U liječenju UA/NSTEMI i STEMI – oprez je potreban bolesnika koji se istodobno liječe drugim agensima koji povećavaju rizik od krvarenja (npr. inhibitori GP IIb/IIIa ili trombolitici). U liječenju površinske venske tromboze – oprez je potreban u bolesnika koji se istovremeno liječe s drugim preparatima koji povećavaju rizik od krvarenja. Perkutana koronarna intervencija i rizik od nastanka tromba u provodnom kateteru- U bolesnika sa STEMI koji su podvrgnuti primarnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji, primjena fondaparinuksa prije i tijekom perkutane koronarne intervencije se ne preporuča. Slično, u bolesnika s UA/NSTEMI u po život opasnom stanju koje zahtijeva hitnu revaskularizaciju, također se ne preporuča primjena prije i tijekom perkutane koronarne intervencije. To su bolesnici s refraktornom ili rekurentnom anginom udruženom s dinamičkim ST promjenama, zatajenjem srca, po život opasnim aritmijama ili koji su hemodinamski nestabilni. U bolesnika s UA/NSTEMI i STEMI koji su podvrgnuti neprimarnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji, ne preporuča se primjena fondaparinuksa kao jedinog antikoagulansa tijekom perkutane koronarne intervencije, zbog povećanog rizika od tromboze u provodnom kateteru. Stoga treba primijeniti nefrakcionirani heparin (UFH) tijekom ne-primarne PCI prema standardnoj praksi. Bolesnici s površinskom venskom trombozom: Prije

započinjanja liječenja treba potvrditi postojanje površinske venske tromboze udaljene više od 3 cm od safeno-femoralnog ušća i isključiti istovremeno postojanje duboke venske tromboze (DVT) kompresijskim ultrazvukom ili drugom objektivnom metodom. Nema podataka o upotrebi fondaparinuksa od 2,5 mg u bolesnika s površinskom venskom trombozom i pratećom DVT ili površinskom trombozom vene unutar 3 cm od safeno-femoralnog ušća. Sigurnost i djelotvornost primjene fondaparinuksa od 2,5 mg nije bila ispitivana u sljedećim skupinama bolesnika: bolesnici s trombozom površinske vene nakon skleroterapije ili kao posljedicom postavljenog venskog puta, bolesnici s anamnezom tromboze površinske vene unutar posljednja 3 mjeseca, odnosno venske tromboembolije unutar posljednjih 6 mjeseci ili bolesnici s aktivnom malignom bolešću. Spinalna / epiduralna anestezija: Kod velikih ortopedskih kirurških zahvata, pri istodobnoj primjeni fondaparinuksa i spinalne/epiduralne anestezije ili spinalne punkcije ne može se isključiti mogućnost nastanka epiduralnih ili spinalnih hematoma koji mogu uzrokovati dugotrajnu ili trajnu paralizu bolesnika. Rizik od nastupa tih rijetkih događaja može se povećati postoperativnom uporabom trajnih epiduralnih katetera ili istodobnom primjenom drugih lijekova koji utječu na hemostazu. Stariji bolesnici: U predmetnoj populaciji povećan je rizik od krvarenja. Budući da bubrežna funkcija općenito opada s dobi, stariji bolesnici mogu imati smanjeno izlučivanje i povećanu izloženost fondaparinuksu, te ga treba koristiti uz oprez. Osobe male tjelesne težine: Prevencija VTE i liječenje UA/NSTEMI i STEMI - bolesnici tjelesne težine <50 kg imaju povišeni rizik od nastupa krvarenja. Eliminacija fondaparinuksa se smanjuje s tjelesnom težinom, te je potreban oprez. Liječenje površinske venske tromboze – nema kliničkih podataka o primjeni fondaparinuksa u liječenju bolesnika s površinskom venskom trombozom i tjelesnom težinom <50 kg, te se primjena ne preporuča. Oštećenje funkcije bubrega: fondaparinuks najvećim dijelom izlučuje putem bubrega. Profilaksa VTE - Bolesnici s klirensom kreatinina <50 ml/min imaju povećan rizik od krvarenja i treba ih liječiti uz oprez. Ograničeni su klinički podaci za bolesnike s klirensom kreatinina manjim od 30 ml/min. Liječenje UA/NSTEMI i STEMI - dostupni su ograničeni klinički podaci o primjeni fondaparinuksa 2,5 mg jedanput na dan u bolesnika s klirensom kreatinina između 20 i 30 ml/min. Stoga liječnik treba odlučiti da li korist od liječenja nadmašuje rizik. Liječenje površinske venske

tromboze - Fondaparinuks ne treba koristiti u bolesnika s klirensom kreatinina <20 ml/min Dozu treba smanjiti na 1,5 mg jedanput na dan u bolesnika s klirensom kreatinina od 20 do 50 ml/min. Sigurnost i djelotvornost primjene doze od 1,5 mg nije bila proučavana. Teško oštećenje funkcije jetre: Prevencija VTE i liječenje UA/NSTEMI i STEMI - nije potrebna prilagodba doze. Međutim, treba oprezno razmotriti primjenu fondaparinuksa zbog povećanog rizika od krvarenja uslijed nedostatka faktora koagulacije u bolesnika s teškim oštećenjem jetre. Liječenje površinske venske tromboze – nema kliničkih podataka o primjeni fondaparinuksa u liječenju bolesnika s površinskom venskom trombozom i teškim oštećenjem jetre, te primjena ne preporuča. Bolesnici s trombocitopenijom izazvanom heparinom: oprez je potreban u bolesnika s anamnezom HIT-a. Djelotvornost i sigurnost primjene nisu formalno ispitivane u bolesnika s HIT-om tipa II. Fondaparinuks se ne veže na trombocitni faktor 4 i obično ne pokazuje križnu reakciju sa serumima bolesnika s trombocitopenijom induciranom heparinom (HIT) tipa II. Međutim, prijavljeni su rijetka spontana izvješća HIT-a u bolesnika liječenih fondaparinuksom. Alergija na lateks: Štitnik za iglu na napunjenoj štrcaljki može sadržavati suhu prirodnu lateks gumu koja može izazvati alergijsku reakciju u osoba preosjetljivih na lateks. Plodnost, trudnoća i dojenje: Trudnoća: Nema adekvatnih podataka o primjeni u trudnica. Zbog ograničene izloženosti, rezultati ispitivanja na životinjama o utjecaju na trudnoću, embriofetalni razvoj, porod i postnatalni razvoj nisu dovoljni. Fondaparinuks se ne smije propisivati trudnicama osim kada je to nedvojbeno neophodno. Dojenje: Fondaparinuks se izlučuje u mlijeko štakora, ali nije poznato izlučuje li se u majčino mlijeko. Ne preporuča se dojenje tijekom liječenja. Međutim, malo je vjerojatno da bi kod dojenčeta moglo doći do peroralne apsorpcije. Plodnost: Nema raspoloživih podataka o učinku fondaparinuksa na plodnost u ljudi. Studije na životinjama ne pokazuju utjecaj na plodnost. Nuspojave: najčešće prijavljene ozbiljne su krvarenje (na različitim mjestima, uključujući i rijetke slučajeve intrakranijalnog/ intracerebralnog i retroperitonealnog krvarenja) i anemija. Oprez je potreban u bolesnik koji imaju povišeni rizik od nastanka krvarenja. Ostale, barem često zabilježene nuspojave su: postoperativno krvarenje, anemija, krvarenje (hematomi, hematurija, hemoptiza, krvarenje desni). Profil neželjenih događaja prijavljen u programu liječenja akutnog koronarnog sindroma konzistentan je s nuspojavama prijavljenim u profilaksi VTE. Krvarenje je često prijavljen događaj u bolesnika s UA/NSTEMI i STEMI. Incidencija presudnih velikih krvarenja iznosila je 2,1% za fondaparinuks, a 4,1% za enoksaparin do uključivo devetog dana u UA/NSTEMI studiji faze III, dok je incidencija presudne teške hemoragije prema modificiranim TIMI kriterijima bila 1,1% za fondaparinuks, a 1,4% u kontrolnoj skupini (nefrakcionirani heparin/placebo) do uključivo devetog dana u STEMI studiji faze III. Za detaljne informacije o svim nuspojavama molimo pogledajte sažetak opisa svojstava lijeka.

ARX-2022-0046, ožujak 2022.