Osteoartritis: veliki problem javnog zdravstva ¹

Osteoartritis (OA) je kronična progresivna bolest sinovijalnih zglobova koja dovodi do bolova i ograničenja funkcije zglobova, a rezultira značajnim morbiditetom, narušavanjem kvalitete života te postaje sve veći društveni i ekonomski teret. ²

Osteoartritis je najčešći artritis čija se učestalost pojavljivanja povećava sa starenjem: ¹

>300 milijuna ljudi u svijetu živi s osteoartritisom,³

> 80% ljudi starijih od 75. godina zahvaćeno je osteoartritisom.¹

OA je vodeći uzrok invaliditeta i narušene kvalitete života:^2,4

> 80% bolesnika prijavljuje ograničenja u svakodnevnom životu. ⁵

OA postaje jedna od najskupljih bolesti, a društveni trošak mogao bi iznositi čak:⁶

• 0,25% –0,50% BDP -a zemlje,
• 0,8% –1% izdataka za zdravstvo.

Izazovi povezani s liječenjem osteoartritsa:

• Provedba nefarmakoloških (prilagodba aktivnosti, edukacija, vježbanje) intervencija bi trebala biti sastavni dio terapije kod svih bolesnika sa osteoartritisom,⁷
• mogućnost nuspojava dostupnih farmakoloških mjera, osobito kod bolesnika sa komorbiditetom,⁸
• osteoartritis je često povezan s komorbiditetima, što otežava izbor farmakološkog liječenja, ^9,10
• neusuglašenost struke u pogledu uporabe komplementarnih lijekova ili alternativnih tehnika, poput TENS-a ili akupunkture.¹⁰

Ciljevi liječenja osteoartritisa su smanjenje simptoma i u konačnici usporavanje napredovanja bolesti, čime se može smanjiti utjecaj bolesti na mobilnost i kvalitetu života bolesnika.¹¹

Autor: prof. prim. dr. sc. Dubravka Bobek, dr. med.,
Zavod za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom, KB Dubrava

Ciljevi liječenja osteoartritisa su smanjenje simptoma i u konačnici usporavanje napredovanja bolesti, čime se može smanjiti utjecaj bolesti na mobilnost i kvalitetu života bolesnika.¹

Bolovi u zglobovima i funkcionalni poremećaji obilježja su osteoartritisa (OA). Bol povezana s OA posljedica je multifaktorijalnog biopsihosocijalnog procesa koji zahvaća nehrskavične strukture uključujući subhondralnu kost, sinoviju i periartikularne strukture. Periferna i središnja senzibilizacija nociceptivnih putova uzrokuje kronicitet boli.^1,2

Nesteroidni antireumatici (NSAR) su kamen temeljac za liječenje boli u bolesnika s OA.³

Izbor NSAR-a primarno ovisi o profilu nuspojava i komorbiditetu bolesnika. Iako je pravilo da se NSAR primjenjuju u najmanjoj dozi što kraći period, zbog kronične, onesposobljavajuće boli u bolesnika s OA često je indicirana dugotrajna primjena NSAR pri čemu je potreban dodatni oprez pri izboru NSAR-a.

Ibuprofen se ubraja u najsigurnije lijekove za ublažavanje boli među NSAR primarno zbog njegovih farmakoloških karakteristika i COX-neselektivnosti. Ibuprofen je prvi NSAR propionske kiseline koji se koristio u kliničkoj praksi. Primjena navedenog lijeka započela je u Ujedinjenom Kraljevstvu 1969. godine potom se nastavila u više od 120 zemalja svijeta. Danas je jedan je od najpropisivanijih NSAR-a s upravo zbog povoljnog sigurnosnog profila.⁴

Nepovoljan učinak NSAR na kardiovaskularni sustav je zajednički svim lijekovima iz ove skupine a proizlazi iz mehanizama djelovanja NSAR koji inhibiraju ciklooksigenaze blokirajući sintezu prostaglandina i tromboksana A2 iz arahidonske kiseline.^5,6 Naime, unatoč njihovim zajedničkim analgetskim i protuupalnim učincima te zajedničkom mehanizmu djelovanja, NSAR se razlikuju po farmakokinetici i farmakodinamici zbog čega postoje male, ali klinički važne razlike u njihovom kardiovaskularnom profilu.⁷ Celekoksib je selektivni inhibitor COX-2, slabijeg djelovanja, ali duljeg poluvijeka u usporedbi s diklofenakom.⁶ Ibuprofen i naproksen inhibiraju obe izoforme COX-a. Dok ibuprofen ima kratko puluvrijeme raspada (oko 2–3 sata) i stoga dovodi samo do prolaznog i reverzibilnog bloka COX-1-posredovane proizvodnje tromboksana A2, naproksen ima posebno dugo vrijeme poluraspada što omogućuje održivu supresiju potencijalne aktivnosti trombocita COX-1.^6,8

Nadalje, poznato je da OA i kardiovaskularne bolesti imaju zajedničke čimbenike rizika kao što su starenje, pretilost i tjelesna neaktivnost.⁹ Štoviše, obzirom da bolesnici s OA imaju visoku prevalenciju kardiovaskularnih čimbenika rizika kao što su hipertenzija, dijabetes i hiperkolesterolemija oni nose i povećanu kardiovaskularnu opasnost i potencijalno su osjetljiviji na kardiovaskularne štetne učinke NSAR-a od opće populacije.^6,9 Obzirom da NSAR spadaju među najčešće korištene lijekove sigurnosni profil NSAR-a je u fokusu i uključuje intenzivna istraživanja selektivnih i neselektivnih NSAR-a.^10,11,12 

Povećani rizik od kardiovaskularnih bolesti OA bolesnika u usporedbi s pacijentima iste dobi i spola bez OA-e uz tradicionalne kardiovaskularne čimbenike rizika može biti posljedica sistemske upale. U populacijskom ispitivanju 3049 bolesnika s OA-om čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti (npr. pretilost, povišenje C-reaktivnog proteina, dijabetes, hipertenzija i povijest pušenja) bili su češći među bolesnicima s OA-om u odnosu na kontrolnu skupinu.¹³ Pretilost i povišenje C-reaktivnog proteina bili su pojedinačni čimbenici rizika najjače povezani s OA.

Jedno recentno istraživanje prikazalo je skupinu bolesnika s OA fokusirajući se na rizik od kardiovaskularne smrti, akutnog infarkta miokarda i ishemijskog moždanog udara povezanih s upotrebom NSAR-a. U navedenoj studiji autori su pokazali značajne razlike u kardiovaskularnom riziku između NSAR-a ističući da je naproksen i ibuprofen sigurniji u usporedbi s celekoksibom, uključujući ekvivalentne niske doze. Zaključeno je da zbog kardiovaskularne sigurnosti naproksen i ibuprofen, u najnižim učinkovitim dozama, mogu biti lijekovi prvog izbora za OA bolesnike.¹⁴

Zaključno, NSAR koji se koriste za ublažavanje boli uzrokovane osteoartritisom i osteoartritis kao bolest, neovisno su povezani s povećanim kardiovaskularnim rizikom. Primjena pojedinačnih NSAR-a povezana je s povećanim kardiovaskularnim rizikom, a razlike u farmakokinetičkim i farmakodinamičkim karakteristikama pojedinih NSAR ukazuju na profil kardiovaskularnog rizika specifičan za pojedini lijek. NSAR-i sa COX-1 selektivnijim profilom, kao što su naproksen i ibuprofen u najnižim učinkovitim dozama, smatraju se lijekovima izbora za kardiovaskularnu sigurnost.

 

Autor: prof. dr. sc. Porin Perić, dr. med., specijalist fizijatar- reumatolog,
Predstojnik Klinike za reumatske bolesti i rehabilitaciju, KBC Zagreb,
Pročelnik Katedre za fizikalnu medicinu i opću rehabilitaciju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Nesteroidni antireumatici (NSAR) su pouzdano učinkoviti i u praksi najčešće korišteni lijekovi za suzbijanje mišićnokoštane boli. Indikacije za primjenu NSAR su: upalne reumatske bolesti poput reumatoidnog i psorijatičnog artritisa ili ankilozantnog spondilitisa, degenerativne bolesti zglobova i kralježnice, urički artritis, razne bolesti u sklopu sindroma izvanzglobnog reumatizma, regionalni mišićnokoštani sindromi poput kompleksnog regionalnog bolnog sindroma ili Sudeckove distrofije te brojni primjeri akutne i kronične boli različitoga uzroka. NSAR imaju bolji učinak od paracetamola u većini mišićnokoštanih bolesti, a i sami bolesnici preferiraju ovu vrstu lijekova u odnosu na paracetamol. NSAR inhibiraju aktivnost enzima poznatoga kao ciklooksigenaza (COX) u ciklusu arahidonske kiseline putem djelovanja na različite prostaglandine. Prostaglandini imaju ulogu lokalnih hormona, kratkog su trajanja i glavni su posrednici upalnog procesas jedne strane, te kontroliraju i različite fiziološke procese s druge strane. Njihova produkcija započinje djelovanjem fosfolipaze A2 koja oslobađa arahidonsku kiselinu iz lipida stanične membrane. Arahidonska kiselina je supstrat za COX. Prostaglandini imaju značajnu ulogu u fiziološkim funkcijama: održanju normalne sluznice želuca, reguliraju protok krvi kroz bubreg i glomerularnu filtraciju, stvaranju tromboksana (protrombotički učinci) i prostaciklina (vazodilatacija).

Blokadom COX i inhibicijom sinteze prostaglandina dobrim dijelom se tumače i nuspojave NSAR prvenstveno one od strane gastrointestinalnog trakta, a u novije vrijeme i one na kardiovaskularnom sustavu. Svi NSAR nose rizik za razvoj ulkusa želuca i dvanaesnika te njihovih komplikacija s općim konsenzusom da je taj rizik ovisan o dozi. Ozbiljne želučane nuspojave javljaju se u oko 1 % bolesnika na terapiji s NSAR. Manje doze NSAR imaju manji rizik za gastrointestinalne nuspojave, a svi NSAR imaju podjednak rizik kad se primjenjuju u dozama s istim biološkim učincima. Nakon otkrića druge inducibilne forme ciklooksigenaze nazvane ciklooksigenaza 2 (COX-2), koja se značajno stvara na mjestima upale, razvijena je nova skupina nesteroidnih antireumatika, koji su nazvani koksibi, budući jače inhibiraju enzim COX-2, a koji u terapijskim dozama slabije ili gotovo nikako inhibiraju COX-1 koja je odgovorna za pojavu npr. gastroinetstinalnih nuispojava. Pojednostavljeno, protuupalna aktivnost NSAR vezana je za inhibiciju enzima COX-2, a gastrointestinalne nuspojave za inhibiciju enzima COX-1.

Kako svi standardni ili tradicionalni NSAR poput ibuprofena, ketoprofena, indometacina ili piroksikama inhibiraju obje izoforme ciklooksigenaze, a koksibi dominantno enzim COX-2 i na taj način su selektivni, logično je bilo očekivati njihov bolji gastrointestinalni profil podnošljivosti što se i potvrdilo u kliničkim studijama, ali ne tako jasno i u svakodnevnoj praksi. Zbog selektivnog učinka na inhibiciju COX-2 i sintezu prostaglandina odgovornih za produkciju prostaciklina, a poštedom COX-1 koji i dalje stvara tromboksan raspravljalo se o protrombotičkim učincima COX-2 selektivnih NSAR i većem riziku za kardiovaskularne (KV) nuspojave, što je i potvrđeno početkom 2000.-ih godina, kada su neki od koksiba poput rofekoksiba, parekoksiba, valdekoksiba izbačeni s tržišta lijekova zbog povećanog rizika kardiovaskularnih nuspojava. Očito je taj rizik bio podjednak za cijelu klasu koksiba s različitim KV posljedicama koje su primarno ovisile o stupnju inhibicije enzima COX-2. Viši stupanj inhibicije COX-2 enzima bio je povezan s većim KV rizikom što je potvrđeno i na primjeru rofekoksiba i kasnijim brojnim podatcima iz literature. Koksibi s manjim stupnjem COX-2 inhibicije u odnosu na rofekoksib poput celekoksiba ili primjerice etorikoksiba “preživjeli” su na tržištu i danas se primjenjuju u liječenju različitih reumatoloških bolesti uz upozorenje da je KV rizik u slučaju njihove primjene ipak povišen u odnosu na tradicionalne NSAR poput ibuprofena, ketoprofena i ostalih, iako i neki od njih imaju donekle povišen KV rizik poput diflofenaka zbog nešto jače selektivnosti prema COX-2 enzimu u odnosu na ostale klasične NSAR.

Pred nekoliko godina Europska agencija za lijekova (EMA) provela je veliko head-to-head istraživanje s ciljem usporedbe selektivnosi i neselektivnosti različitih NSAR zbog boljih sigurnosnih podataka. Studija neinferiornosti pod nazivom PRECISION uključila je preko 24.000 bolesnika u randomiziranom, multicentričnom, dvostruko-slijepom pokusu koji je uključivao bolesnike s osteoartritisom (OA) i reumatoidnim artritisom (RA). Naproksen je dizajniran kao primarni komprataror celekoksibu, a uključen je bio i ibuprofen. Općenito, PRECISION studija utvrdila je da celekoksib ima niži rizik GI i bubrežnih nuspojava nego ibuprofen. Sekundarna post hoc analiza iste studije istraživala je NSAR toksičnost i vrijeme do pojave prvog većeg štetnog događaja. Takva toksičnost zabilježena je u 5,3 % svih ibuprofenom liječenih bolesnika u (p<0,001) usporedbi s 4,1 % liječenih celekoksibom i 4,8 % naproksenom (p=0,02). Ovakvi podatci upućuju da je potreban broj bolesnika koji treba biti liječen da se dogodi nuspojava (NNH-engl. number needed to harm) iznosi 82 za ibuprofen i 135 za naproksen u usporedbi s celekoksibom.

Podatci iz retrospektivne danske studije bolesnika s osteoartritisom ( N=533 502) pokazali su da je 64,3 % bolesnika dobivalo različite NSAR, a 7,2 % je doživjelo KV štetni događaj tijekom praćenja.

Omjeri rizika (hazard ratio) za kompozitni KV rizik i pojedinčno za KV smrt, nefatalni infarkt miokarda, nefatalni moždani udar ili tranzitornu ishemičnu ataku (TIA) za različite NSAR u usporedbi s neuporabom NSAR bili su: za rofekoksib 1,90 ( 95 % confidence interval (CI), 1,74-2,08), za celekoksib 1,47 ( 95 % CI, 1,31-1,62), za diklofenak 1,44 (95 % CI, 1,36-1,54), za ibuprofen 1,20 (95 % CI, 1,15-1,25) te za naproksen 1,20 (95% CI, 1,04-1,25), što pokazuje podjednaku KV sigurnost ibuprofena poput naproksena koji se danas smatra standardom pri usporedbi različitih KV učinaka pri primjeni NSAR kao najsigurniji lijek u skupini NSAR.

No, osim mjera opreza koje su se javile pri pojavio KV sigurnosnih diogađaja početkom 2000 godina, u preskripciji NSAR nije došlo do bitnih promjena. Preporuča se izbor NSAR u odnosu na djelotvornost i balans gastrointestinalnih i kardiovaskularnih nuspojava. Ukoliko s punom dozom NSAR ne postignemo adakvatnu analgeziju povećanje doze nije prihvatljivo jer nesteroidni antireumatici pokazuju “efekt plafona” pa povećanje doze neće dovesti do daljnje analgezije, a povećava rizik za nuspojave. U tom slučaju bolje ih je kombinirati s paracetamolom ili opioidima.

U izbjegavanju gastrointestinalnih nuspojava porastao je interes za lokalnu transdermalnu (topičku) primjenu NSAR. Premda se s takvim načinom primjene ne može izbjeći sustavno djelovanje, plazma koncentracija značajno je niža od peroralne pa je vjerojatnost za nastanak gastrointestinalnih nuspojava manja. Lokalna primjena NSAR posebno je indicirana u izvanzglobnom reumatizmu s afekcijom superficijalnih struktura. Nuspojave su manje, a javljaju se prvenstveno u obliku blaže iritacije kože. Djelotvorniji način od manualnog utrljavanja topičkog oblika nekog nesteroidnog antireumatika može biti njegov unos putem fizikalnih procedura kao što su jontoforeza (unos lijeka istosmjernom galvanskom strujom) ili sonoforeza (unos lijeka terapijskim ultrazvukom).

Zaključno, unatoč svom pozitivnom učinku na simptome primjena NSAR mora se preispitati u svakog bolesnika posebice zbog rizika od nuspojava vezanih uz gastrointestinalni i kardiovaskularni sustav. Uzimajući u obzir umjereni učinak na kliničku sliku te rizik od nuspojava NSAR se preporučuju samo kao kratkotrajna opcija liječenja boli. Stoga NSAR treba primjenjivati u što kraćem trajanju i u najnižoj učinkovitoj dozi, a kod odabira adekvatnog NSAR moramo se voditi procjenom rizika i koristi od primjene istoga. U obzir moramo uzeti individualna obilježja svakog bolesnika ponaosob i stupanj rizika od pojave gastrointestinalnih i kardiovaskularnih nuspojava u bolesnika te sigurnosni profil lijeka baziran na znanstveno utemeljenim dokazima. Uz prisutne gastrointestinalne komorbiditete preporuča se primjena selektivnih COX-2 inhibitora ili neselektivnih NSAR uz primjenu inhibitora protonske pumpe. U onih sa poznatim kardiovaskularnim komorbiditetima ne preporuča se primjena NSAR zbog njihovog utjecaja na povećanje cjelokupnog kardiovaskularnog rizika ili primjena mora biti ograničena na kraće vrijeme u najnižoj mogućoj dozi.

Dugotrajna primjena NSAR-ova indicirana je samo u onih bolesnika u kojih se postiže značajna dobrobit, uz razumijevanje rizika. U bolesnika koji zahtijevaju kontinuirano liječenje protuupalnim dozama NSAR bilo bi uputno učiniti barem jednom godišnje pretrage kompletne krvne slike, kreatinina, aminotrasnferaza, a kod sumnje na povišeni rizik za nuspojave i češće.

Stav struke: osteoartritis može dovesti do invaliditeta, a presudno je liječenje započeti u ranoj fazi bolesti

Autori:

Doc. dr. sc. Dubravka Bobek, dr. med. spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, subspecijalist reumatolog

Prof. dr. sc. Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić, dr. med. spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, subspecijalist reumatolog

Prof. dr. sc. Tonko Vlak, dr. med. spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, subspecijalist reumatolog

Prof. dr. sc. Jasminka Ahić, dr. med. spec. interne medicine, subspecijalist reumatolog

Osteoartritis (OA) je najčešći tip artritisa (upale zgloba), destruktivnog je karaktera i progresivnog tijeka. Može zahvatiti gotovo svaki zglob, ali najčešće zahvaća „male zglobove“ šake i kralješnice te „velike“ nosive zglobove: kukove i koljena. Iako se tradicionalno smatrao prvenstveno bolešću hrskavice uzrokovanom preopterećenjem ili prekomjernom uporabom, početkom osamdesetih godina histopatološkom analizom dokazana je prisutnost upalnog procesa sinovijalne ovojnice osteoartritisom promjenjenog zgloba (sinovitis). Navedeno su to potvrdile slikovne dijagnostičke metode (magnetska rezonancija i ultrazvuk). Gubitak integriteta hijaline zglobne hrskavice i sinovitis glavne su patološke promjene u OA koje uzrokuju seriju simptoma i znakova bolesti kao što je bol i disfunkcija zgloba, ometajući svakodnevne aktivnosti i radnu sposobnost bolesnika. Dugoročne posljedice mogu uključivati smanjenje tjelesne aktivnosti, san ometan bolovima, umor, depresiju i opću onesposobljenost što znaćajno narušava kvalitetu života.

Procjenjuje se da 240 milijuna ljudi širom svijeta boluje od OA koji se razvija postepeno tijekom 10-15 godina s javljanjem simptoma u dobi od 55 godina, što znači da bolesnici sa simptomima žive više od 20 godina. OA smanjuje mobilnost, kvalitetu života i produktivnost te povećava upotrebu zdravstvenih i socijalnih usluga. Sveukupno, OA predstavlja veliko i vrlo značajno individualno i društveno opterećenje. Štoviše, zbog starenja stanovništva, zajedno sa sjedelačkim načinom života i smanjenom razinom tjelesne aktivnosti, koje potiču trenutnu pandemiju pretilosti, očekuje se da će broj oboljelih od OA i dalje rasti.

Međutim iako je socioekonomski utjecaj OA jasan, postojeće terapijske mogućnosti vrlo su ograničene, a modaliteti liječenja koji su na raspolaganju za većinu bolesnika su tek umjereno učinkoviti. Zbog svega navedenog kontinuirano se ulažu ogromni napori u razvoj učinkovitijih tretmana i lijekova koji bi potencijalno usporili progresiju bolesti.

Tretmani OA koji modificiraju bolest, prema definiciji, pozitivno utječu na strukturni i simptomatski tijek bolesti. Za niz potencijalnih lijekova koji modificiraju bolest (engl. DMARDs -Disease Modifying Antirheumatic Drugs) sugerira se da su učinkoviti u pretkliničkim i ranim kliničkim ispitivanjima, ali u kliničkim ispitivanjima faze 3 nisu uspjeli postići očekivane strukturne i kliničke ishode. Pretpostavljeno je da su u osnovi ovog razočaravajućeg ishoda brojni čimbenici. Jedan od njih moguća je heterogenost bolesti koja se sastoji od različitih podtipova ili fenotipova.

Tijekom prosinca 2016. godine Međunarodno društvo za istraživanje osteoartritisa (engl. Osteoarthritis Research Society International, OARSI) priložilo je „white paper“ Agenciji za hranu i lijekove (engl. Food and Drug Administration, FDA) kako bi se usmjerila pažnja na značaj OA te naglasila potreba za novim istraživanjima u svrhu ranog dijagnosticiranja i liječenja ove bolesti.

Europsko društvo za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze i osteoartritisa (engl. European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO) 2016. godine prikazalo je europske preporuke i smjernice za liječenje osteoartritisa u formi jednostavno primjenjivog algoritma. Prikazani su farmakološki i nefarmakološki modaliteti liječenja u 3 stupnja uz naglasak na važnost primjene „sržnih mjera“ koje uključuju edukaciju bolesnika, smanjenje prekomjerne tjelesne mase i vježbanje. Prema navedenom algoritmu prvi stupanj liječenja osteoartritisa uključuje i kontinuiranu primjenu simptomatskih sporodjelujućih lijekova (engl. Symptomatic Slow-Acting Drugs, SYSADOA) primjerice glukozaminsulfata te povremenu primjenu paracetamola kao „rescue“ lijeka. Iako na hrvatskom tržištu postoje brojni pripravci koji sadrže glukozaminsulfat, jedino je kristalični glukozaminsulfat (CGS) registriran kao lijek s protuupalnim i antireumatskim djelovanjem. Mehanizam djelovanja zasniva se na smanjuju proizvodnje prostaglandina time što inhibira proinflamatorne i degenerativne učinke IL1 koji dalje trigerira otpuštanje COX2, iNOS, IL6 i TNF. Navedeni učinci su mogući jer CGS doseže dovoljnu koncentraciju u plazmi od oko 10 µM (1 µM=180 ng/ml).

Kvalitetne kliničke studije pokazale su da samo kristalični glukozaminsulfat ima veličinu učinka (eng. effect size) na bol veći od paracetamola i jednak nesteroidnim antireumaticima (NSAR) te se zbog toga smatra jedinim glukozaminom koji treba propisati u prvoj liniji liječenja OA.

Rezultati pojedinih radova naglašavaju da uz učinak na bol, kristalični glukozaminsulfat odgađa progresiju bolesti. Preporuka je primjena topičkih NSAR lijekova radi dodatne analgezije, posebice zbog njihovog dobrog sigurnosnog profila.

Bolesnici koji imaju perzistirajuće bolove unatoč primjeni SYSADOA i/ili paracetamola liječe se sistemskom primjenom NSAR lijekova birajući selektivne ili neselektivne oblike NSAR lijekova u skladu s komorbiditetima bolesnika. Sljedeći, treći korak, je intraartiklularna primjena glukokortikoida ili hijaluronana. Za bolesnike koji nemaju zadovoljavajući učinak na prethodno liječenje, preporuka je primjena slabih ili jakih opioidnih analgetika ili kirurško liječenje.

Preporuke multimodalnog liječenja OA skupine ESCEO zasnivaju se na dokazima i prikazane su po principu prioritizacije.

Međunarodna radna grupa ESCEO okupila je 2018. godine 18 stručnjaka iz raznih područja (reumatolozi, fizijatri, klinički epidemiolozi, endokrinolozi, farmakolozi, ortopedi, specijalisti gerijatrije, javnog zdravstva i zdravstvene ekonomije, znanstvenici i predstavnici bolesnika) te ažurirala algoritam liječenja prema novim saznanjima o učinkovitosti i sigurnosti koristeći proces procjene GRADE (engl. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Iz navedenog je proizašla snažna preporuka upotrebe CGS u 1. koraku kao temeljno liječenje, a kondroitinsulfata (CS) kao moguće alternative te slaba preporuka za korištenje ostalih SYSADOA (ASU, diacerin). Također je dana snažna preporuka za korištenje topičkih NSAR te oralnih nesteroidnih antireumatika (NSAR) u bolesnika s umjerenom do jakom boli naglašavajući primjenu najniže učinkovite doze kako bi se izbjegle moguće nuspojave (kardiovaskularne, gastrointestinalne, renalne).

Zaključno, osteoartritis se tradicionalno opisuje kao jednostavna bolest pohabane hrskavice koja se u uznapredovaloj fazi liječi artroplastikom. Mnogi bolesnici toleriraju bol jer se smatra da su bol i onesposobljenost neizbježne posljedice starenja te često zajedno sa zdravstvenim djelatnicima pasivno čekaju konačnu ireverzibilnu fazu OA koja zahtijeva zamjenu zgloba. Međutim, ozljede zglobova, pretilost i oslabljena funkcija mišića, čimbenici su rizika koji podliježu primarnim i sekundarnim strategijama prevencije OA. Moguće je primijeniti lijekove prikladne za ranu fazu OA kao što je kristalični glukozaminsulfat koji ublažava simptome blagog do umjerenog osteoartritisa koljena u odraslih, posebice akutnih bolova, dobro se podnosi i ima pozitivan učinak na metabolizam hrskavice. Zaključno, osteoartitisu treba pristupiti kao i drugim kroničnim bolestima za koje su prihvaćeni modeli prevencije i ranog liječenja.

Ažurirana preporuka za liječenje osteoartritisa koljena Europskog društva za kliničke i ekonomske aspekte osteoporoze, osteoartritisa i mišićno-koštanih bolesti (ESCEO)

Ciljevi liječenja osteoartritisa su smanjenje simptoma i u konačnici usporavanje napredovanja bolesti, čime se može smanjiti utjecaj bolesti na mobilnost i kvalitetu života bolesnika.¹

2019. godine ažurirani algoritam Europskog društva za kliničke i ekonomske aspekte

osteoporoze, osteoartritisa i mišićno-koštanih bolesti (ESCEO) razvijen je konsenzusom kliničkih stručnjaka za osteoartritis te prema dostupnim dokazima o korisnosti i štetnosti različitih oblika liječenja osteoartritisa pruža praktične smjernice koje kliničarima omogućuju pružanje njege usmjerene na bolesnika. ¹

Nefarmakološko liječenje

Ključni principi nefarmakološkog liječenja osteoartritisa su edukacija bolesnika, gubitak prekomjerne tjelesne težine i program vježbanja. ¹

ESCEO radna skupina priznaje da još uvijek traje rasprava oko optimalnih modaliteta ovog pristupa, njihovog stvarnog učinka na bol i funkciju zgloba te njihovu dugoročnu izvedivost. ¹

ESCEO radna skupina daje snažnu preporuku za primjenu nefarmakološkog liječenja osteoartritisa, te iako postoji mogućnost niskog učinka na bol i funkcionalnost zgloba, smatra se sigurnom za bolesnika. ¹

Farmakološko liječenje

Prvi korak:

PARACETAMOL ima minimalnu veličinu učinka (ES) kod boli od 0,14, a nema značajnog utjecaja na ukočenost i funkcionalnost zgloba u bolesnika s OA koljena. Utvrđen je značajan stupanj hepatotoksičnosti i nuspojava probavnog sustava povezanih s paracetamolom, posebno na gornjoj granici standardnih doza analgetika. ¹

Na temelju upitne djelotvornosti i sigurnosti ESCEO radna skupina daje slabu preporuku paracetamolu te smatra da se ne smije koristiti redovito kao prvi korak dugoročne farmakološke terapije osteoartritisa. ¹

SPORODJELUJUĆE SIMPTOMATSKE LIJEKOVE ZA LIJEČENJE OSTEOARTRITISA ESCEO radna skupina preporuča već u prvom koraku liječenja osteoartritisa. ¹

Kristalizirani glukozaminsulfat je učinkovitost na bol i funkcionalnost koljena dokazao kliničkim ispitivanjem, a postoje i dokazi o bolest-modificirajućem učinku. ¹

Kliničke studije pokazuju da je kod bolesnika koji su koristili kristalizirani glukozaminsulfat u liječenju osteoatritisa koljena najmanje 12 mjeseci, značajno smanjena potreba za totalnom endoprotezom. U petogodišnjem praćenju, potreba za totalnom endoprotezom koljena smanjena je za 57% (14% bolesnika u placebo grupi naspram 6% u grupi koja je koristila kristalizirani glukozaminsulfat).²

 

ESCEO radna skupina daje snažnu preporuku za upotrebu kristaliziranog glukozaminsulfata (CGS) kao prvog koraka u dugotrajnoj terapiji osteoartritisa koljena. ¹

TOPIKALNI PRIPRAVCI NESTEROIDNIH ANTIREUMATIKA mogu se dodati u prvom koraku liječenja osteoartritisa, ukoliko je bolesnik i dalje simptomatičan nakon uvođenja sporodjelujućih lijekova za liječenje osteoartritisa ili paracetamola. ¹

ESCEO radna skupina daje snažnu preporuku za upotrebu lokalnih nesteroidnih antireumatika kao dodatka analgeziji u prvom koraku liječenja osteoartritisa prije upotrebe oralnih nesteroidnih antireumatika. ¹

Drugi korak:

Napredna farmakološka terapija

NESTEROIDNI ANTIREUMATICI

ESCEO radna skupina daje snažnu preporuku za uporabu oralnih nesteroidnih antireumatika (selektivnih ili neselektivnih) u drugom koraku terapije osteoartritisa ako se koriste samo povremeno. Primjena oralnih nesteroidnih antireumatika trebala bi se temeljiti na profilu rizika bolesnika. ¹

INTRAARTIKULARNA PRIMJENA KORTIKOSTEROIDA I HIJALURONSKE KISELINE može se razmotriti u slučaju kontraindikacija za nesteroidne antireumatike ili ako je bolesnik još uvijek simptomatičan unatoč upotrebi oralnih nesteroidnih antireumatika. ¹

Intraartikularna primjena hijaluronske kiseline bi trebala biti razmotrena samo u liječenju osteoartritisa koljena nakon smirivanja akutne upale. U tih se bolesnika intraartikularni kortikosteroidi mogu koristiti za liječenje izljeva u koljenskom zglobu. ¹

ESCEO radna skupina daje slabu preporuku za intraartikularnu uporabu hijaluronske kiseline u bolesnika koji imaju kontraindikacije za primjenu nesteroidnih antireumatika ili ako je bolesnik i dalje simptomatski. Nadalje, ESCEO radna skupina daje slabu preporuku za intraartikularnu uporabu kortikosteroida. ¹

Treći korak:

SLABI OPIOIDI su posljednja farmakološka opcija za bolesnike s jakim simptomima osteoartritisa. Opiodi značajno smanjuju intenzitet boli, ali imaju slab učinak na funkcionalnost zgloba. ¹

ESCEO radna skupina daje slabu preporuku za kratkoročnu upotrebu slabih opioida u trećem koraku algoritma liječenja kao posljednji farmakološki pokušaj prije operacije. ¹