Autor: dr. med. Željka Rubeša Miculinić, specijalist kardiologije
Klinika za bolesti srca i krvnih žila, Klinički bolnički centar Rijeka

Bolesti srca i krvnih žila vodeći su uzrok pobola i smrti u Hrvatskoj i svijetu, koje, usprkos poboljšanoj dijagnostici, liječenju i povoljnom trendu smanjivanja smrtnosti u razvijenim zemljama unatrag nekoliko godina, još uvijek predstavljaju najveći pojedinačni uzrok smrti (slika 1).¹

Glavni uzrok je ateroskleroza, a najvažnije kliničke manifestacije bolesti srca i krvnih žila su koronarna, cerebrovaskularna i periferna arterijska bolest. Poseban izazov predstavljaju visokorizični bolesnici, odnosno bolesnici koji imaju više od jedne kliničke manifestacije, bolesnici s opetovanim velikim neželjenim događajima i sa značajnim komorbiditetima kao što su kronično zatajivanje srca, šećerna bolest i kronična bubrežna bolest. Kliničari svakodnevno važu rizik ishemijskog naspram rizika hemoragijskog događaja koji može biti posljedica intezivirane, često dvojne ili trojne terapije te bi idealna antitrombocitna terapija trebala značajno smanjiti rizik ponovljenih aterotrombotskih događaja uz minimalni rizik krvarenja. Ovisno o mjestu djelovanja, razlikujemo nekoliko grupa antitrombocitnih lijekova. Aspirin u dozi od 75 - 100 mg djeluje kao ireverzibilni inhibitor trombocitne ciklooksigenaze-1 s posljedičnom smanjenom sintezom tromboksana. Klopidogrel, tikagrelol i prasugrel su oralni inhibitori P2Y₁₂ receptora koji ima ključnu ulogu u aktivaciji trombocita i formiranju arterijskog tromba. Rivaroksaban je selektivni direktni inhibitor aktiviranog faktora X (FXa) i prvenstveno je razvijen kao oralni antikoagulans. FXa je ključna komponetna završnog zajedničkog puta koagulacijske kaskade koja dovodi do stvaranja trombina. Rivaroksaban se kao antikoagulans primjenjuje u više kliničkih scenarija: prevencija venskog tromboembolizma (VTE) nakon velikih ortopedskih operacija, liječenje i prevencija recidiva VTE te prevencija ishemijskog moždanog udara u bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija (SPAF).² U liječenju VTE primjenjuje se jednom dnevno u dozi od 20 mg (prva tri tjedna primjene 2 x 15 mg) odnosno 10 mg jednom dnevno za prevenciju recidiva VTE. U SPAF indikaciji primjenjuje se jednom dnevno u dozi od 20 mg, odnosno 15 mg kod bolesnika koji zahtjevaju redukciju doze, najčešće zbog teško oštećene bubrežne funkcije. Trombin, vežući se proteza-aktivacijske receptore na trombocitima (PAR) djeluje kao za snažan aktivator trombocita (Slika 2).³

Antikoagulansi, kao što je rivaroksaban, koji smanjuju stvaranje trombina ili ga inhibiraju mogu stoga smanjiti i samu aktivnost trombocita, te se smatraju i antitrombocitnim lijekovima. Dodatkom rivaroksabana u niskim dozama (2,5 mg dvaput dnevno) aspirinu možemo prevenirati aterotrombotski događaj putem inhibicije dvostrukog puta (DPI - dual-pathway inhibition) uz prihvatljiv rizik krvarenja. Navedena teza istražena je u COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies)⁴ studiji. U COMPASS studiju, koju je proveo Institut za istraživanje zdravlja (Population Healt Research Institute), bilo je uključeno više od 27.000 bolesnika iz 33 zemlje koji su imali stabilnu aterosklerotsku vaskularnu bolest. Bolesnici su randomizirani u jedan od tri terapijska režima: kombinacija niske doze rivaroksabana (2,5 mg dva puta dnevno) i acetilsalicilne kiseline (100 mg jednom dnevno), samo rivaroksaban (5 mg dva puta dnevno) ili samo acetilsalicilna kiselina (100 mg jednom dnevno).

Cilj studije bila je istražiti sigurnost i učinkovitost u prevenciji velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja. U populaciji studijskih bolesnika bilo je zastupljeno 22 % žena, 37 % bolesnika sa šećernom bolešću tip II i 75,5 % sa hipertenzijom. Čak 62 % bolesnika imalo je raniji infarkt miokarda. Prosječna dob iznosila je 68,2 godine. Bolesnici koji su imali koronarnu bolest i koji su bili mlađi od 65 godina, morali su imati nalaz aterosklerotske bolesti u drugom vaskularnom bazenu ili najmanje dva od slijedećih rizičnih čimbenika: pušenje, šećernu bolest tip II, eGFR manju od 60 ml/min, zatajivanje srca ili nelakunarni ishemijski moždani udar prije više od mjesec dana od uključivanja u studiju. Isključeni su bili bolesnici koji su imali visok rizik krvarenja, preboljeli hemoragijski ili lakunarni moždani udar, bolesnici s teškim zatajivanjem srca, uznapredovalim bubrežnim zatajenjem (eGFR < 15 ml/min) te bolesnici koji su već bili na dvojnoj antitrombocitnoj ili antikoagulantnoj terapiji. Studija je pokazala da kombinacija aspirina i rivaroksabana smanjuje rizik kardiovaskularne smrtnosti, moždanog udara i infarkta miokarda za 24 % u usporedbi sa bolesnicima koji su u terapiji imali samo aspirin (4,1 % naspram 5,4 %) (slika 3.).

Rizik je bio manji i u usporedbi s bolesnicima koji su bili na monoterapiji rivaroksabanom (4,1 % naspram 4,9 %). Za istaknuti je da su bolesnici sa šećernom bolesti tip II, bolesnici s perifernom arterijskom bolesti, kroničnom bubrežnom bolesti i aktivni pušači imali veći klinički benefit. Očekivano, kombinacija aspirina i rivaroksabana povećala je rizik krvarenja u usporedbi s monoterapijom aspirinom (3,1 % naspram 1,9 %), ali nije bilo značajne razlike u incidenciji velikih, fatalnih ili intrakranijalnih krvarenja. Najčešće mjesto krvarenja bilo je u gastrointestinalnom traktu. Rezultati studije prepoznati su od strane stručnih društava, te se kombinacija aspirina i rivaroksabana preporučuje u bolesnika s kroničnom koronarnom i perifernom arterijskom bolešću.^5,6

Literatura:

1. Kardiovaskularne bolesti u Republici Hrvatskoj, HZJZ, 2022., ISBN 978-953-8362-25-5.
2. Kvasnicka T, Malikova I, et al. Rivaroxaban - Metabolism, Pharmacologic Properties and Drug Interactions. Curr Drug Metab. 2017;18(7):636–642. doi: 10.2174/1389200218666170518165443. PMID: 28524005.
3. De Luca L. Low-dose rivaroxaban: can cardiovascular events be reduced? Eur Heart J Suppl. 2023 Apr 26;25(Suppl C):C20–C26. doi: 10.1093/eurheartjsupp/suad034. PMID: 37125297; PMCID: PMC10132608.
4. Eikelboom JW, Connolly SJ, et al. COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319–1330. doi: 10.1056/NEJMoa1709118. Epub 2017 Aug 27. PMID: 28844192.
5. Knuuti J, Wijns W, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2020) 41, 407477.
6. Conte MS, Bradbuyr AW, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Journal of Vascular Surgery, Volume 69, Number 6S.

CR-VXG-2025-00002 • Datum izrade: lipanj 2026.