Što je važno znati kod uvođenja DOAK-a u terapiju?
Autor: dr. med. Iva Jurić, spec. kardiolog
Klinički bolnički centar Osijek
Direktni oralni antikoagulansi (DOAK) sve se više koriste u prevenciji i liječenju tromboembolijskih događaja jer temeljem provedenih istraživanja u mnogim im se smjernicama daje prednost u odnosu na antagoniste vitamina K.1,2,3 Prema mehanizmu djelovanja podijeljeni su u dvije skupine: 1. direktni inhibitor trombina (faktora IIa) dabigatran; 2. direktni inhibitori faktora Xa rivaroksaban, apiksaban i edoksaban.1
Zahvaljujući predvidljivijim farmakokinetičkim i farmakodinamičkim svojstvima, brzom početku i prestanku djelovanja, jednakoj ili superiornijoj učinkovitosti te boljem sigurnosnom profilu uključujući znatno manje intrakranijskih hemoragija u odnosu na antagoniste vitamina K postali su lijekovima izbora u prevenciji i liječenju tromboembolijskih incidenata u većini kliničkih scenarija.2,4 Trenutno su sva četiri lijeka odobrena u Europi za prevenciju moždanog udara i sistemskih embolija kod pacijenata s nevalvularnom fibrilacijom atrija koji imaju jedan ili više čimbenika rizika, za liječenje venskih tromboembolija uključujući duboku vensku trombozu i plućnu emboliju te za prevenciju ponavljajućih dubokih venskih tromboza i plućnih embolija. U prevenciji venskih tromboembolija kod pacijenata podvrgnutih kirurškom zahvatu ugradnje endoproteze koljena ili kuka odobreni su dabigatran, rivaroksaban i apiksaban.5-12
Prije uvođenja DOAK-a potrebno je učiniti laboratorijske nalaze kompletne krvne slike te procjenu bubrežne i jetrene funkcije. S obzirom da bubrežna funkcija utječe na određivanje doze DOAK-a, potrebno je odrediti klirens kreatinina prema Cockcroft-Gault formuli.1
Preporuke za određivanje doza DOAK-a u prevenciji moždanog udara/sistemskih embolija u NVAF i liječenju DVT/PE navedene su u Tablici 1. i Tablici 2.
Tablica 1. DOAK u prevenciji moždanog udara/sistemskih embolija u NVAF 5,6,8-12
|
DOAK u prevenciji moždanog udara/sistemskih embolija u NVAF+ |
||
|
|
Standardna doza |
Sniženje doze |
|
Apiksaban |
5 mg 2 puta dnevno |
2.5 mg 2 puta dnevno Ako imaju barem 2 značajke: - dob ≥80 godina - tjelesna masa ≤60 kg - serumski kreatinin ≥133 μmol/l Ili: - ako je CrCl 15-29 ml/min |
|
Dabigatran |
150 mg 2 puta dnevno |
110 mg 2 puta dnevno Preporučeno sniženje doze: - dob ≥80 godina - oni koji istodobno primaju verapamil Razmotriti sniženje doze: - dob 75-80 godina - umjereno oštećenje funkcije bubrega (CrCl* 30-50 ml/min) - gastritis, ezofagitis, GERB++ - drugi uzroci povećanog rizika od krvarenja |
|
Edoksaban |
60 mg 1 put dnevno |
30 mg 1 put dnevno - umjereno ili teško oštećenje funkcije bubrega (CrCl* 15-49 ml/min) - tjelesna masa ≤60 kg - istodobna primjena ciklosporina, dronedarona, eritromicina, ketokonazola |
|
Rivaroksaban |
20 mg 1 put dnevno |
15 mg 1 put dnevno - CrCl* 15-49 ml/min |
Tablica 2. DOAK u liječenju DVT/PE5-12
|
DOAK u liječenju DVT+/PE++ |
||
|
|
Standardna doza |
Sniženje doze |
|
Apiksaban |
1.-7. dan 10 mg 2 puta dnevno |
Nema sniženja doze |
| Dabigatran | 150 mg 2 puta dnevno - nakon liječenja parenteralnim antikoagulansom najmanje 5 dana |
- dob ≥80 godina, istodobna primjena verapamila, povećan rizik od gastrointestinalnog krvarenja |
| Edoksaban | 60 mg 1 put dnevno - nakon liječenja parenteralnim antikoagulansom najmanje 5 dana |
30 mg 1 put dnevno
- umjereno ili teško oštećenje funkcije bubrega (CrCl* 15-50 ml/min) - tjelesna masa ≤60 kg - istodobna primjena ciklosporina, dronedarona, eritromicina, ketokonazola |
| Rivaroksaban | 1.-21. dan 15 mg 2 puta dnevno Od 22. dana 20 mg 1 put dnevno |
15 mg 2 puta dnevno kroz 21 dan, potom od 22. dana 15 mg 1 put dnevno - CrCl* 15-49 ml/min – razmotriti ako rizik krvarenja premašuje rizik od ponavljajuće DVT+/PE++ - zasniva se na farmakokinetičkim i farmakodinamičkim analizama te nije ispitivana u ovom kliničkom okruženju |
U produljenoj prevenciji ponavljajućih dubokih venskih tromboza i plućnih embolija preporučuju se sljedeće doze DOAK-a: apiksaban 2.5 mg 2 puta dnevno; dabigatran 150 mg 2 puta dnevno (sniženje doze na 110 mg 2 puta dnevno isto kao i u liječenju DVT/PE); edoksaban 60 mg 1 put dnevno (sniženje doze na 30 mg 1 put dnevno isto kao i u liječenju DVT/PE); rivaroksaban 10 mg 1 put dnevno (povećanje doze na 20 mg 1 put dnevno ukoliko je visok rizik od ponovnog događaja).5-12
Za prevenciju venskih tromboembolija kod pacijenata podvrgnutih kirurškom zahvatu ugradnje endoproteze koljena ili kuka preporuke za doze DOAK-a su: apiksaban 2.5 mg 2 puta dnevno; dabigatran 220 mg 1 put dnevno (sniženje doze na 150 mg 1 put dnevno kod CrCl 30-50 ml/min, dobi iznad 75 godina te istovremenog korištenja verapamila, amiodarona ili kinidina); rivaroksaban 10 mg 1 put dnevno. 5,7-12
Kontrola laboratorijskih nalaza preporučuje se jednom godišnje, dok se u starijih (≥75 godina) i fragilnih bolesnika preporučuje u intervalima od 4 mjeseca. Ukoliko je klirens kreatinina ≤ 60 ml/min, preporučuje se češća kontrola bubrežne funkcije (izračun intervala praćenja dobit ćemo ukoliko podijelimo vrijednost kreatinina s brojem 10 – CrCl/10). U komorbidnim stanjima koja mogu utjecati na bubrežnu ili jetrenu funkciju preporučuju se kontrole laboratorijskih nalaza prema potrebi.1
Iako nije potrebno rutinsko laboratorijsko testiranje djelovanja DOAK-a, ono u određenim kliničkim stanjima može biti korisno, primjerice kod teškog krvarenja, potrebe za urgentnim kirurškim zahvatom ili tromboembolijskog incidenta unatoč redovitom uzimanju DOAK-a.1
Korištenje DOAK-a kontraindicirano je kod pacijenata s mehaničkim srčanim zaliscima i kod onih s umjerenom do teškom stenozom mitralnog zalistka te u trudnoći i kod aktivnog klinički značajnog krvarenja.2,5-12 Primjena DOAK-a se ne preporučuje niti u bolesnika u završnom stadiju bubrežne bolesti (CrCl <15 ml/min; za dabigatran CrCl <30 ml/min) ili onih na hemodijalizi, kod teškog oštećenja jetre i bolesti jetre udružene s koagulopatijom i klinički značajnim rizikom od krvarenja te u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom.5-12
Primjena preporučenih doza DOAK-a i primjerena korekcija doze ovisno o promjeni kliničkog stanja važna je za postizanje optimalnog učinka lijeka uz redukciju rizika krvarenja. Neprimjereno snižavanje doze je učestalo u kliničkoj praksi, no treba ga izbjegavati jer povećava rizik od tromboembolijskih događaja i pritom ne smanjuje rizik od krvarenja. Pacijent treba biti uključen u odluku o izboru antikoagulantne terapije kako bi se zadovoljili stavovi pacijenta i omogućila bolja suradljivost.
Literatura:
1. Steffel J, Collins R, et al. External reviewers. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9;23(10):1612-1676. doi: 10.1093/europace/euab065. Erratum in: Europace. 2021 Oct 9;23(10):1676. doi: 10.1093/europace/euab157.
2. Van Gelder IC, Rienstra M, et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Erratum in: Eur Heart J. 2025 Nov 3;46(41):4349. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf306.
3. Konstantinides SV, Meyer G, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.
4. Tran HA, Merriman E, et al. 2025 Guidelines for direct oral anticoagulants: a practical guidance on the prescription, laboratory testing, peri-operative and bleeding management. Intern Med J. 2025 Jul;55(7):1174-1183. doi: 10.1111/imj.70103. Epub 2025 May 31.
5. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Dabigatraneteksilat Viatris 110 mg
6. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Dabigatraneteksilat Viatris 150 mg
7. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Vixargio 10 mg
8. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Vixargio 15 mg
9. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Vixargio 20 mg
10. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Cagluen
11. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Eliquis 2,5 mg
12. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Eliquis 5 mg
CR-NON-2025-00053 • Datum izrade: lipanj 2026.
Atrijska fibrilacija (AF) je danas jedan od češćih razloga za posjet kardiologu.
Između smjernica i stvarne kliničke prakse.
Ateroskleroza je jedan od najvećih i najznačajnijih javnozdravstvenih problema današnjice.
Bolesti srca i krvnih žila vodeći su uzrok pobola i smrti u Hrvatskoj i svijetu.
Primjena antikoagulantne terapije sastavni je dio svakodnevnog rada ne isključivo kliničara...