Autor: dr. Dino Štrlek, spec. kirurgije, subspec.vaskularne kirurgije
Opća bolnica Varaždin

Ateroskleroza je jedan od najvećih i najznačajnijih javnozdravstvenih problema današnjice, s temeljem u različitim mehanizmima nastanka i progresije. Prema literaturi, smatra se da je cca 24-41 slučaja na 1000 pacijenata (PAB).¹ U mehanizmu nastanka bitan uzrok porasta incidencije ima popratni komorbiditet i način života, kao što su pušenje, spol, dob, dijabetes.² U R. Hrvatskoj stanja povezana s aterosklerozom čine skoro 40 % uzroka smrti.³ Činjenica je da još nitko i nikako nije uspio jednoznačnom terapijom riješiti ovaj gorući i progredirajući problem. Uvidom u koncept rezidualnog rizika, unatoč optimiziranoj terapiji, nije moguće smanjiti na nulu, odnosno da unatoč terapiji i dalje postoji visok rizik od kardiovaskularnog incidenta.⁴ Stoga proizlaze opsežni i različiti modeli liječenja i prevencije kardiovaskularnih rizika. Jedan od njih je svakako učinak antiagregacijskih lijekova u suvremenom konceptu liječenja ateroskleroze.

Opsežne studije koje su bile usmjerene upravo u smjeru učinka antiagregacijske terapije u primarnoj i sekundarnoj prevenciji tromboembolijskih incidenata (npr. COMPAS ili Voyager PAD)^5,6,7,8, dovele su do jasnih smjernica uvođenja dvojne antiagregacijske terapije⁹ i u primarnu i u sekundarnu prevenciju (važeće smjernice ESVS-a i HKVD-a)⁶. Prepoznavanje važnosti iste, dovela je do uvrštavanja dvojne anitiagregacijske terapije s ASK i rivaroksabanom niske doze na A-listu HZZO-a i posljedičnim porastom uvođenja iste u PZZ i na sekundarnoj/tercijarnoj razini kao standardnog oblika medikamentozne terapije za bolesnike s PAB-om u RH.

Činjenica da je ateroskleroza multifaktorijalna i multiorganska bolest te da tromboembolijski incidenti, odnosno progresija aterosklerotske bolesti nisu isključivo u domeni poremećaja koagulacijskog mehanizma, često dovodi do daljnje potrebe liječenja stanja kako što su sekundarni tromboembolijski incident ili zahvaćanje drugog organskog sustava ili druge lokalizacije. I tu nastaje potencijalni problem u situacijama kod kojih je potrebno invazivni način liječenja.

Smjernice upotrebe rivaroksabana jasno definiraju vrijeme potrebno za smanjenje učinka djelovanja lijeka, kako bi se sigurno pristupilo nekom operativnom ili invazivnom zahvatu. Prema smjernicama to su 12-24 sata od uzimanja zadnje doze rivaroksabana niske doze.^10,11 No, u praksi dolazi do dodatne odgode zahvata jer u nekim ustanovama se traži odgoda zahvata (osim u slučaju vitalne indikacije) za 48-72 sata, bez jasnog uporišta u stručnoj literaturi odnosno smjernicama. Stoga su često kliničari u nezavidnoj situaciji nemogućnosti pružanja adekvatne zdravstvene usluge u adekvatnom vremenu, što se u dogovoru između liječnika specijalista pojedinih ustanova može riješiti.

No, tu se postavlja pitanje uloge liječnika PZZ-a u navedenim situacijama, kada postoji sumnja na progresiju aterosklerotske bolesti ili akutni tromboembolijski incident, a pacijent je na dvojnoj antiagregacijskoj terapiji s ASK i rivaroksabanom niske doze?

U slučajevima jasne kliničke slike razvoja akutnog tromboembolijskog incidenta (klinička slika, znakovi 6P), pacijent se upućuje odmah u nadležni OHBP.

U slučajevima nejasne kliničke slike, a kod koje nema jasnih znakova akutnog tromboembolijskog incidenta, odnosno nema indikacija za upućivanje u OHBP, nadležnom liječniku PZZ-a stoji na raspolaganju konzultacija s kolegama u SZZ-u (npr. u Varaždinskoj županiji su svi brojevi službenih mobitela specijalista u bolnici dostupni i dostavljeni službenim kanalom u PZZ te ih mogu lako kontaktirati). Ukoliko takav vid konzultacija nije moguć, postavlja se pitanje, što napraviti s uvedenom antiagregacijskom terapijom kod takvih pacijenta? Smije li nadležni liječnik u PZZ-u prekinuti istu?

U praksi preporučujemo privremeno ukidanje antiagregacijske terapije rivaroksabanom niske doze, dok ne prekidamo terapiju s ASK, bez opasnosti za pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenta. Takav stav je podkrijepljen ESVS i HKVD smjernicama, u kojima je jasno navedeno da u slučaju rizika od krvarenja, davanje rivaroksabana niske doze u kombinaciji s ASK nije indicirano (a eventualni operativni zahvat na krvožilnom sustavu predstavlja upravo takvo stanje). Stoga bi, u nejasnim slučajevima; preporučeni hodogram bio sljedeći:

1. isključiti rivaroksaban niske doze iz terapije
2. nastaviti antiagregacijsku terapiju s ASK
3. konzultacija specijalista u nadležnoj SZZ (telefonski, e-mail)
4. dogovoreni prioritetni pregled u nadležnoj SZZ (većina ustanova u SZZ nema stalno vaskularno kirurško dežurstvo ili vaskularnu kiruršku pripravnost. Hitni pregledi u subspecijalističkim ambulantama nisu predviđeni u organizaciji većine ustanova SZZ).

Stoga smatram da možemo donijeti zaključak da u slučaju nedoumica kolega u PZZ-u, postoji sigurna mogućnost privremenog isključivanja niske doze rivaroksabana iz terapije, a uz preporuku rane konzultacije s kolegama u SZZ-u.

Literatura:

1. Lupilov A, Krause D, et al. Effects of three different methods defining onset of peripheral artery disease on the assessments of incidence and important predictors - results from the German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index (getABI). Vasc Health Risk Manag 2021;17:421e9.
2. Behrendt CA, Thomalla G, et al. Editor’s Choice - Prevalence of peripheral arterial disease, abdominal aortic aneurysm, and risk factors in the Hamburg City Health Study: a cross sectional analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023;65:590e8.
3. Dokumentacija državnog zavoda za statistiku 2021.
4. Anand SS, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial, Lancet 2018;391;219–229.
5. Eikelboom JW, Connolly SJ, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease, N Engl J Med 2017;377:1319–1330.
6. Bosch J, Eikelboom JW, et al. Rationale, Design and Baseline Characteristics of Participants in the Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) Trial, Can J Cardiol 2017;33:1027–1035.
7. Debus ES, Nehler MR, et al. Effect of rivaroxaban and aspirin in patients with peripheral artery disease undergoing surgical revascularization: insights from the VOYAGER PAD Trial. Circulation 2021;144: 1104e16.
8. Krantz M, Hiatt W, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in elderly patients with symptomatic PAD undergoing revascularization: insights from VOYAGER PAD. J Am Coll Cardiol 2021;77:1783.
9. Bonaca MP, Bauersachs RM, et al. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 2020;382:1994e2004.
10. Odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka Vixargio, Odobrenje 06. 03. 2024. HALMED.
11. Keeling D, Tait RC, et al.Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. British Journal of Haematology, 2016, 175, 602–613.
12. Kietaibl S, Ferrandis R,et al. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs.Eur J Anaesthesiol 2022; 39:100–132.

CR-VXG-2025-00010 • Datum izrade: lipanj 2026.