Autor: dr. med. Domagoj Mišković, spec. kardiologije
OB Dr. Josip Benčević, Slavonski Brod

Uvod

Varfarin, antagonist vitamina K i sistemski antikoagulans, godinama se koristi u kliničkoj praksi za prevenciju moždanog udara i sistemske embolije u fibrilaciji atrija te za liječenje duboke venske tromboze i plućne embolije. Glavni nedostatak varfarina je varijabilno doziranje s ciljem postizanja uske terapijske širine (INR između 2 i 3, eng. international normalized ratio). Mnogi lijekovi, sokovi, čajevi, zeleno povrće i pušenje utječe na djelotvornost varfarina tako da velika većina pacijenata ne postiže terapijsku širinu u dovoljnom opsegu vremena (TTR > 70 %, eng. time in therapeutic range) za učinkovito liječenje varfarinom. Dvije klase direktnih oralnih antikoagulantnih lijekova, direktni inhibitori trombina i inhibitori faktora Xa, se koriste kao jednostavnija, sigurnija i djelotvornija alternativa varfarinu. Dabigatran eteksilat se pomoću enzima serumske esteraze konvertira u dabigatran. Dabigatran je reverzibilni, direktni inhibitor trombina, središnjeg enzima u procesu odgovornom za stvaranje ugruška. Za razliku od varfarina, dabigatran omogućava učinkovitu, stalnu i predvidljivu antikoagulaciju bez potrebe za praćenjem koagulacije, bez promjene doze i bez interakcije s hranom. Izlučuje se većinom (80 %) preko bubrega.

Fibrilacija atrija

Nevalvularna fibrilacija atrija je stari naziv koji se odnosi na pacijente s fibrilacijom atrija koja nije uzrokovana bolešću zalistaka: umjerenom ili teškom mitralnom stenozom i mehaničkim zaliskom. U zadnjim smjernicama Europskog kardiološkog društva za fibrilaciju atrija preporučeno je izbjegavanje navedenog naziva. Fibrilacija atrija je najčešća aritmija s globalnom prevalencijom od 1 %, a udio raste do 10 % u dobi iznad 80 godina starosti. Osobe s fibrilacijom atrija imaju povećani rizik nastanka ugruška u aurikuli lijeve preklijetke i posljedično povećani rizik nastanka ishemijskog moždanog udara. Ishemijski moždani udar povezan s fibrilacijom atrija ima najčešće težu kliničku sliku i lošiju prognozu od moždanog udara koji nije povezan s fibrilacijom atrija. Učinak dabigatrana u prevenciji moždanog udara kod pacijenata s fibrilacijom atrija je ispitivan u RE-LY studiji (eng. Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy). Uspoređivani su pacijenti koji su uzimali dabigatran u dozi od 150 i 110 mg dva puta dnevno s pacijentima koji su uzimali varfarin. Pacijenti koji su uzimali dozu u od 110 mg dva puta dnevno su imali podjednaku stopu moždanog udara i sistemske embolije te nižu stopu krvarenja od pacijenata koji su uzimali varfarin. Ispitanici koji su uzimali dabigatran u dozi od 150 mg dva puta dnevno su imali nižu stopu moždanog udara i sistemske embolije i podjednaku stopu velikih krvarenja od ispitanika koji su uzimali varfarin. Od 2014. u smjernicama za liječenje fibrilacije atrija, dabigatran, zajedno s drugim direktnim oralnim antikoagulantnim lijekovima, ima preporuku razine 1, ispred varfarina. Preporučena dnevna doza dabigatrana je 150 mg dva puta dnevno. Sniženje doze na 110 mg dva puta dnevno se preporuča kod pacijenata starijih od 80 godina, kod istodobne primjene verapamila te kod umjerenog oštećenja bubrežne funkcije (CrCl < 50 ml/min). Liječenje dabigatranom kod teškog oštećenja bubrežne funkcije (CrCl < 30 ml/min) je kontraindicirano.

Venska tromboembolija

Venska tromboembolija uključuje kliničke entitete duboke venske tromboze i plućne embolije i treći je najčešći uzročnik smrti diljem svijeta. Uloga dabigatrana u liječenju venske tromboembolije je ispitivana u RE-COVER i RE-COVER II istraživanjima. Nakon inicijalne primjene niskomolekularnog heparina u trajanja od 5-10 dana, pacijenti su randomizirani na one koji su uzimali dabigatran u dozi od 150 mg dva puta dnevno i one koji su uzimali varfarin. U obje studije dabigatran je bio neinferioran varfarinu u redukciji ponavljanih venskih tromboembolija, uz sličnu stopu velikih krvarenja. U smjernicama za liječenje plućne embolije Europskog kardiološkog društva preporuča se primjena NOAKa ispred antagonista vitamina K ukoliko pacijent nema kontraindikacije za NOAK. Dabigatran u dozi od 150 mg dva puta dnevno se koristi za liječenje venske tromboembolije nakon inicijalnog liječenja niskomolekularnim heparinom u trajanju od 5 dana.

Koronarna bolest srca i fibrilacija atrija

Sigurnost i učinkovitost dabigatrana u akutnom i kroničnom koronarnom sindromu kod pacijenata s fibrilacijom atrija je ispitivana u RE-DUAL studiji. Pacijenti na dvojnoj terapiji dabigatranom u dozi od 150 i 110 mg dva puta dnevno uz klopidogrel ili tikagrelor (12 % pacijenata) su imali manje krvarenja od pacijenata na trojnoj terapiji (acetilsalicilna kiselina + klopidogrel + varfarin). Također je dvojna terapija bila neinferiorna u smanjenju ishemijskih događaja.

Ostala primjena

Dabigatran je kontraindiciran u liječenju fibrilacije atrija kod pacijenata s mehaničkim ili biološkim zaliscima. Također se ne smije upotrebljavati kod pacijenata s antifosfolipidnim sindromom. Nema dovoljno dokaza niti preporuka za liječenje ugrušaka u lijevoj srčanoj klijetci. Kod pacijenata s venskom tromboembolijom i malignom bolesti niskomolekularni heparin ima prednost nad dabigatranom.

Antidot

Antidot dabigatrana je humano monoklono protijelo idarucizumab. Indiciran je kod pacijenata koji su uzimali dabigatran, a imaju klinički značajno ili po život opasno krvarenje ili moraju na hitni kirurški zahvat, a imaju produljeno vrijeme zgrušavanja. Preporučena doza idarucizumaba je 5 g.

Literatura:

1. Hindricks G, Potpara T et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European heart journal. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
2. Konstantinides SV, Meyer G et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2020 Jan 21;41(4):543-603.
3. Javed A, Ajmal M et al. Dabigatran in cardiovascular disease management: A comprehensive review. World journal of cardiology. 2021 Dec 12;13(12):710.

CR-DAB-2025-00006 · Datum izrade: lipanj 2026.