Autor: dr. sc. Dina Lešin Gaćina, dr. med., specijalist oftalmologije
Klinika za očne bolesti, KBC Zagreb

Glaukom je multifaktorijalna, kronična, progresivna optička neuropatija koja rezultira propadanjem vidnog polja i gubitkom vidne funkcije.¹ Klinički tijek glaukoma je podmukao jer je bolest postupna, bezbolna i najčešće bez jasnih simptoma, često sve do uznapredovalog stadija, zbog čega se naziva i „tihi kradljivac vida”. Stoga, ako se glaukom ne prepozna na vrijeme i ne liječi, može dovesti do trajnog oštećenja vidnog živca i naposljetku čak i sljepoće.¹ Budući da je glaukom drugi najčešći uzrok sljepoće u svijetu predstavlja značajan globalan javnozdravstveni problem, s brojnim medicinskim, socijalnim i psihološkim implikacijama.² Prema tome, glavna svrha liječenja glaukoma je prevencija nastanka glaukomskog oštećenja i usporavanje napredovanja bolesti, s ciljem očuvanja vida i kvalitete života bolesnika, uz održivi trošak.³

Uzimajući u obzir najnovije znanstvene spoznaje, Europsko glaukomsko društvo (engl. European Glaucoma Society, EGS) redovito objavljuje smjernice s ciljem pružanja sveobuhvatne skrbi glaukomskih bolesnika.³ Najnovije smjernice EGS-a iz 2021. godine sadrže jasno definirane algoritme za postavljanje dijagnoze, praćenje i liječenje glaukoma, temeljene na recentnim rezultatima niza studija.³ Prvenstveno, identifikacija visokorizičnih bolesnika i dijagnoza glaukoma u ranim fazama bolesti je od presudne važnosti kako bi se pravovremeno započelo liječenje.^1,3

Iako je točan patogenetski mehanizam bolesti i dalje nejasan, identificirane su neke demografske i okularne karakteristike kao značajni čimbenici rizika za nastanak i progresiju glaukoma.^1,3 Do danas, povišeni očni tlak (intraokularni tlak, IOT) se smatra jedinim uzročnim čimbenikom na koji se može izravno djelovati terapijom.¹ Rezultati velikih randomiziranih kliničkih studija imali su velik značaj za liječenje glaukoma jer su ukazali na važnost i korist sniženja IOT-a u liječenju glaukoma, stoga postojeće preporuke u liječenju glaukoma temelje terapijski pristup na hipotenzivnom učinku.^1,4-6 Terapijske mogućnosti za sniženje IOT-a su liječenje lijekovima, laserske i kirurške metode, i njihove kombinacije.^1,3

Suvremeni koncept liječenja glaukoma temelji se na individualiziranom pristupu svakom bolesniku, s obzirom na njegov stadij bolesti, stupanj progresije bolesti, početnu vrijednost IOT-a, ciljni IOT, dob i očekivani životni vijek bolesnika, nuspojave i rizike terapije, uz uvažavanje potreba i želja bolesnika.³  Ispravna dijagnostika i određivanje tipa glaukoma od iznimne je važnosti radi odabira vrste terapijskih modaliteta. Prilikom odluke o najboljoj terapiji potrebno je procijeniti klinički status svakog oka pojedinačno.³ Medikamentozno sniženje IOT-a najčešći je oblik liječenja glaukoma, a uobičajeni farmaceutski oblici su otopine i suspenzije u obliku kapi za oko ili formulacije u obliku gela. Prilikom izbora lijeka u liječenju glaukoma trebaju se uzeti u obzir neki čimbenici kao što su učinkovitost lijeka u snižavanju IOT-a, mehanizam djelovanja lijeka, moguće sistemske i lokalne nuspojave, kontraindikacije za primjenu lijeka, složenost terapije, trošak lijeka i socijalne okolnosti bolesnika.^3,7 Danas je u farmakoterapiji glaukoma dostupno više skupina lijekova za topikalnu primjenu, a dva osnovna hipotenzivna mehanizma djelovanja lijekova su smanjenje stvaranja očne vodice i povećavanje njenog istjecanja iz oka.

Sukladno aktualnim preporukama, medikamentozno liječenje glaukoma trebalo bi započeti s jednim lijekom, odnosno kao monoterapija.³ Ako se propisanom terapijom (monoterapijom) postigne ciljni IOT i bolesnik je dobro podnosi, nastavlja se s istom terapijom uz redovite kontrole. Prema preporukama smjernica EGS-a analozi prostaglandina danas su prvi izbor u liječenju glaukoma otvorenog kuta.³ Ti lijekovi imaju najveći učinak na sniženje IOT-a, osiguravaju najbolji cirkadijani profil IOT-a, imaju vrlo malo sistemskih učinaka i primjenjuju se jednom dnevno što poboljšava pridržavanje bolesnika propisanoj terapiji.³ Drugoj liniji lijekova pripadaju β-blokatori, α-agonisti, inhibitori karboanhidraze, agonisti kolinergičkih receptora te inhibitori RhO-kinaze.³ U slučajevima kada početna terapija nije učinkovita u sniženju IOT-a, ili se lijek dobro ne podnosi, umjesto uvođenja drugog lijeka u terapiju, preporuča se zamjena drugim lijekom.³ S obzirom na to da postoje bolesnici koji ne reagiraju na terapiju pojedinim analozima prostaglandina, može biti korisno zamijeniti ga drugim analogom prostaglandina, ili lijekom iz druge skupine.^3,8 Dodavanje drugog lijeka također se treba razmotriti kao opcija kada su vrijednosti IOT-a monoterapijom nezadovoljavajuće.³ Pri odabiru drugog lijeka važno je u obzir uzeti sigurnost, učestalost doziranja, dodatan učinak te cijenu. Također se preporučuje uvođenje lijeka s drugačijim mehanizmom djelovanja od prvog propisanog. U pravilu, kombiniranjem dvaju lijekova postiže se veće sniženje IOT-a u odnosu na monoterapiju svakim od njih. No važno je napomenuti kako primjena više lijekova (politerapija) nameće nekoliko kliničkih izazova kao što su ugrožavanje bolesnikova pridržavanja propisane terapije i smanjenje učinkovitosti lijekova zbog ispiranja („wash out“) jednog lijeka drugim. Iz tih razloga suvremena farmakoterapija snažno preporučuje što manji broj dnevne primjene lijeka propisivanjem fiksnih kombinacija.³ Danas je na tržištu prisutan sve veći broj fiksnih kombinacija aktivnih supstanci u jednoj bočici kojima se, uz zadovoljavajuću učinkovitost, omogućuje jednostavnija primjena, bolja lokalna podnošljivost lijeka, a time i veća suradljivost bolesnika.^9,10 Prednost fiksnih kombinacija je i smanjen unos konzervansa čime se poboljšava tolerabilnost lijeka i čuva zdravlje površine oka.¹⁰ Iako vrlo učinkovita i korisna kod pojedinih bolesnika, kombinirana terapija (bilo kao politerapija ili fiksna terapija) ne preporučuje se kao prva linija izbora. No u posebnim slučajevima, kao što je uznapredovali glaukom i/ili vrlo visoke vrijednosti IOT-a u inicijalnoj prezentaciji bolesti, učinkovitost monoterapije u postizanju ciljanog IOT-a može biti nedostatna te je potrebno uvesti kombiniranu terapiju odmah na početku liječenja.³ Ako se kombinirana terapija pokaže neučinkovitom, može se promijeniti u drugi lijek ili dodati treći fiksnoj kombinaciji.³ U konzervativnom liječenju glaukoma postoje i lijekovi za sistemsku upotrebu koji se primjenjuju peroralno ili intravenski u infuziji, krvotokom dopiru u oko navlačeći očnu vodicu.³ Osobito su važni prilikom liječenja bolesnika s visokim vrijednostima IOT-a i dekompenziranim glaukomom.

Liječenje glaukoma laserskim postupcima može biti korisno za bolesnike koji ne reagiraju dobro na farmakološku terapiju, koji imaju nuspojave od lijekova ili poteškoće s pridržavanjem propisanog liječenja.³ Liječenje glaukoma laserom može biti dodatan terapijski modalitet, a rjeđe kao početna terapija. S druge strane, kirurško liječenje glaukoma je uglavnom indicirano kada farmakoterapijom i laserskim postupcima nije postignuta zadovoljavajuća kontrola IOT-a, u stanjima nepodnošljivosti lijekova, kontraindikacije za njihovu primjenu i smanjene suradljivosti bolesnika u procesu liječenja.^1,3 Kirurškim je zahvatom često moguće ostvariti dugotrajnu uspješnu kontrolu IOT-a, iako neki bolesnici zahtijevaju dodatno medikamentno ili lasersko liječenje. Ipak, u nekih bolesnika sama terapijska kontrola IOT-a nije dovoljna za sprječavanje progresije bolesti, stoga sve više raste interes za terapijske ciljeve usmjerene na faktore rizika i mehanizme neovisne o IOT-u. S obzirom na to, obećavajući su novi terapijski modaliteti u liječenju glaukoma, poput pospješenja očne perfuzije i neuroprotekcija, s ciljem što dužeg očuvanja vidne funkcije te skupine bolesnika.³

Liječenje glaukoma ne završava samo propisivanjem terapije već se ističe važnost oftalmoloških pregleda. Redovito praćenje bolesnika radi procjene strukturalnog i funkcionalnog statusa te prilagodba terapije temeljni je element uspješnog liječenja glaukoma. U tom procesu neophodna je kontinuirana suradnja bolesnika i oftalmologa te odnos temeljen na povjerenju i razumijevanju. U smjernicama EGS-a iz 2021. godine naglasak je stavljen na poboljšanje svijesti bolesnika o samoj dijagnozi glaukoma i o dugoročnim posljedicama te poticanje njihovog aktivnog sudjelovanja u liječenju.³ S druge strane, kako bi se osigurala dosljednost u primjeni najnovijih spoznaja u području dijagnostike i liječenja glaukoma, oftalmolozi bi trebali biti kontinuirano educirani o najnovijim smjernicama kako bi ih uspješno primjenjivali u kliničkoj praksi. No, prije primjene bilo kojih smjernica ili algoritama, važno je prilagoditi pristup pojedinom bolesniku, uzimajući u obzir njegove individualne karakteristike i okolnosti, s ciljem postizanja optimalnih terapijskih ishoda.

Literatura:

1. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. The Lancet. 2004;363(9422):1711–20.
2. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):262–7.
3. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1–169.
4. Kass MA, Heuer DK et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):701–13; discussion 829-830.
5. Sommer A, Tielsch JM et al. Relationship Between Intraocular Pressure and Primary Open Angle Glaucoma Among White and Black Americans: The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol. 1991;109(8):1090–5.
6. Leske MC, Heijl A et al. Early Manifest Glaucoma Trial: design and baseline data. Ophthalmology. 1999;106(11):2144–53.
7. Schuster AK, Erb C et al. The Diagnosis and Treatment of Glaucoma. Dtsch Arztebl Int. 2020 Mar 27;117(13):225-234.
8. Aptel F, Cucherat M et.al. Efficacy and tolerability of prostaglandin analogs: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Glaucoma. 2008 Dec;17(8):667-73.
9. Cox JA, Mollan SP et al. Efficacy of antiglaucoma fixed combination therapy versus unfixed components in reducing intraocular pressure: a systematic review. Br J Ophthalmol. 2008;92:729-734.
10. Jandroković S, Vidas Pauk S et al.Tolerability in Glaucoma Patients Switched from Preserved to Preservative-Free Prostaglandin-Timolol Combination: A Prospective Real-Life Study. Clin Ophthalmol. 2022 Sep 28;16:3181-3192.

CR-XALA-2025-00011 · Datum izrade: lipanj 2026.