Autor: prim. Marina Domijan, dr.med.
Spec. anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja
Subspec. intenzivne medicine
Ambulanta za bol
Klinike za traumatologiju, Draškovićeva 19, Zagreb
KBC „Sestre milosrdnice”

 

Bol je jedan od najčešćih simptoma koji bolesnika onemogućava u svakodnevnim životnim i radnim aktivnostima, vodeći razlog posjeta bolesnika liječničkoj ordinaciji te jedan od najvažnijih javnozdravstvenih problema. Prema Međunarodnom udruženju za izučavanje boli (The International Assotiation for the Study of Pain - IASP), bol se definira kao neugodno osjetno i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili uvjetovano tim oštećenjem ili ozljedom. Bol je uvijek osobno iskustvo na koje u različitim stupnjevima utječu biološki, psihološki i društveni čimbenici. Za bolesnika ona predstavlja neugodno iskustvo i ako se na nju ne djeluje, uzrokuje patnju i funkcionalnu onesposobljenost bolesnika. Smanjenjem razine aktivnosti, radnog i socijalnog funkcioniranja, bol ne predstavlja samo teret pojedincu već i društvu u cjelini. Pravovremeno i adekvatno tretiranje boli prema smjernicama IASP-a pridonosi boljem očuvanju fizioloških i psiholoških funkcija, izbjegavanju štetnih posljedica te boljoj kvaliteti života bolesnika.

Prema dužini trajanja bol možemo podijeliti na akutnu i kroničnu. Akutna bol je adaptivna, kratkotrajna i upozoravajuća u smislu zaštite od daljnjeg ozljeđivanja ili bol tijekom cijeljenja ako je došlo do oštećenja tkiva. Kronična bol je neadaptivna. Najčešće ju definiramo kao bol koja traje dulje od uobičajenog vremena cijeljenja od tri mjeseca. Posljedica je patološkog prijenosa bolnog signala kroz živčani sustav te predstavlja sindrom i bolest za sebe koju označavaju vlastiti simptomi i komplikacije. Kod nekih bolesnika ona može biti glavni i jedini klinički problem. Kronična bol složen je fenomen koji uključuje dinamičku interakciju između različitih bioloških, psiholoških i društvenih čimbenika. Njezino liječenje zahtijeva multidisciplinarni i multimodalni pristup. U Hrvatskoj se liječenje kronične boli najčešće provodi ambulantno. Osobito je važno temeljito uzeti anamnezu i usmjeriti se na karakteristike boli: lokacija boli, predisponirajući čimbenici, ublažavajući faktori, kvaliteta, širenje, jačina i intenzitet boli.

Optimalan izbor farmakološke terapije ovisi o vrsti kroničnog bolnog sindroma. Konkretno, neuropatsku bol treba razlikovati od nociceptivne boli budući da se liječenja razlikuju. Najčešća stanja periferne neuropatske boli jesu: neuralgija trigeminusa, ozljeda perifernog živca, bolna polineuropatija, postherpetička neuralgija i bolna radikulopatija. Stanja centralne neuropatske boli uključuju bol uzrokovanu ozljedom leđne moždine ili mozga, bol nakon moždanog udara i bol povezanu s multiplom sklerozom. Neuropatska bol česta je kod onkoloških bolesnika kao izravna posljedica tumora na perifernim živcima (npr. kompresija tumorom) ili kao nuspojava kemoterapije (periferna neuropatija izazvana kemoterapijom), ozljede zračenjem ili operacije. Bolesnici ju često opisuju kao sijevajuću ili oštru ubodnu bol, poput pečenja ili žarenja.

Za većinu bolesnika s kroničnom neuropatskom boli početno liječenje uključuje ili određene antiepileptike (gabapentin i pregabalin) ili antidepresive (tricikličke antidepresive ili inhibitore ponovne pohrane serotonina i norepinefrina), uz dodatnu topikalnu terapiju (npr. lokalni lidokainski ili kapsaicinski flaster) kada je bol lokalizirana.

Odgovarajuća uporaba lijekova prve linije za neuropatsku bol može dovesti do samo djelomičnog smanjenja boli, a mogu se javiti i nuspojave koje ograničavaju dozu istog, stoga je kombinirana terapija s dva lijeka iz različitih klasa uobičajena.

Odabir među tretmanima treba biti individualiziran na temelju karaktera boli, specifičnih karakteristika pacijenta, komorbiditeta, profila nuspojava lijekova, cijene te vrijednosti i preferencija pacijenata. U praksi, komorbiditeti i lijekovi koje bolesnik kronično uzima često favoriziraju jednu ili drugu skupinu lijekova (npr. započnite s antidepresivom ako je pacijent također depresivan ili anksiozan, ili gabapentinoidom kada su interakcije s lijekovima ili nuspojave antidepresiva problematične). Opioidi bi se trebali smatrati opcijom druge ili treće linije, osobito kada postoji očekivanje da bi se mogli propisivati dugoročno. Opioidi se mogu razmotriti ranije u liječenju odabranih pacijenata, kao što su oni s vrlo jakom boli koja se ne može ublažiti, epizodnim egzacerbacijama jake boli ili neuropatskom boli uzrokovanom rakom. Zapravo je upitna njihova učinkovitost u samom liječenju neuropatske boli. Tapentadol tablete s produljenim djelovanjem je jedini opioid sa specifičnom indikacijom Američke agencije za hranu i lijekove (FDA) za liječenje bolne dijabetičke polineuropatije.

U kliničkim studijama liječenje bolesnika s postherpetičnom neuralgijom, bolnom dijabetičkom neuropatijom ili mješovitom neuropatskom boli pregabalinom preporuča se u dozama od 150 mg do 600 mg dnevno podijeljeno u dvije do tri dnevne doze, s postupnim uvođenjem. Nakon početne doze od 150 mg na dan, ovisno o odgovoru i podnošljivosti lijeka u pojedinog bolesnika, doza se nakon razdoblja od 3 do 7 dana može povećati na 300 mg na dan te, po potrebi, nakon dodatnih 7 dana na maksimalnu dozu od 600 mg na dan. Pregabalin je jedini lijek odobren od strane FDA za liječenje neuropatske boli povezane s ozljedom leđne moždine jer je njegova djelotvornost kod istih dokazana u kliničkim istraživanjima. Odlični rezultati liječenja pregabalinom u pacijenata koji su razvili perifernu bolnu neuropatiju nakon opeklina velike površine tijela opisane su u mnogim studijama, a i kroz našu ambulantu za bol prošao je niz uspješno liječenih bolesnika s neuropatskom boli nakon opsežnih opeklina.

Neuropatsku bol osjeća oko 10 % opće populacije. Većina ovih pacijenata ne dobiva zadovoljavajuće olakšanje s postojećim tretmanima, a dobar dio se neadekvatno liječi. Iako su za uspješno izlječenje neuropatske boli potrebne nove inovativne molekule, razumijevanje mehanizma djelovanja trenutno dostupnih lijekova i njihova adekvatna primjena bitan je korak prema učinkovitom kliničkom pristupu koji pokušava umanjiti patnju bolesnika s neuropatskom boli.

Literatura:

1. Finnerup NB, Attal N Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta – analysis. Lancet Neurol 2015; 14:162.
2. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyagia – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD010567.
3. Gilron I, Baron R, Jensen T. Neuropathic pain: principles of diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2015; 90:532.
4. Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD008943.
5. Tesfaye S, Sloan G, Petrie J, et al. Comparison of amitriptyline supplementd with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double blind, randomised crossover trial. Lancet 2022; 400:680.
6. Serrano Afonso A, Carnaval T, Videla Ces S. Combination Therapy for Neuropathic Pain: A Review of Recent Evidence. J Clin Med 2021; 10.
7. Attal N. Pharmacological tretments of neuropathic pain: The latest recommendations. Rev Neurol (Paris) 2019; 175:46.
8. Finnerup NB, Jensen TS. Clinical use of pregabalin in the management of central neuropathic pain. Neuropsychiatr Dis Treat 2007; 3:885.
9. Derry S, Bell RF, Straube S, et al. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1:CD007076.

CR-LYR-2024-00012 · Datum izrade: lipanj 2026.